经颅多普勒与经颅彩色多普勒联合诊断动脉远端小型动静脉畸形一例报道

张洁，郭真杰，王丽娟，邢英琦

1 病例资料

患者男性，49岁，因“左侧后枕部疼痛1周”于2015年9月17日就诊于吉林大学白求恩第一医院神经内科门诊。患者就诊1周前无明显诱因出现左侧后枕部胀痛，伴眩晕、恶心、多汗、视力减退、视物双影，平均每日发作一次，一次持续数小时，口服镇痛药后头痛、恶心、呕吐等症状完全缓解，但仍遗留有轻微的视力减退及视物双影。

既往史：体健，无吸烟饮酒史，无脑血管病家族史。

入院查体：血压：125/80 mmHg（左上肢），120/80 mmHg（右上肢），心肺腹查体未见异常体征。神经系统查体：神清语利，定向力、记忆力、计算力均正常。双侧瞳孔等大、同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。视力、视野粗测正常。双侧鼻唇沟对称等深，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧病理征阴性。无颈强直，克氏征阴性。余神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）（2015-09-17）：左侧大脑后动脉（left posterior cerebral artery，LPCA）收缩期峰值流速80 cm/s，搏动指数0.52，呈相对高流速低搏动血流信号改变，频带增宽，声频粗糙，可疑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM），LPCA为供血动脉（图1）。

TCD发泡试验（2015-09-17）：单通道双深度监测左侧大脑中动脉，静息状态及Valsava动作后均未见微泡信号出现（图2）。

经颅彩色多普勒（transcranial color Doppler，TCCD）（2015-09-17）：左侧枕部可见团块状五彩杂乱血管团，大小约为1.48 cm×2.62 cm，LPCA的P3段与其相连。TCD和TCCD联合诊断左侧枕部AVM，LPCA的远端为其供血动脉（图3）。

随即患者行头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2015-09-18）：左侧枕叶见斑片状短及长T1、长T2异常信号，液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）呈高及低信号，其内见迂曲的流空血管影。检查结论：左侧枕叶异常信号，考虑血管畸形可能性大（图4）。

入院诊断：左侧枕叶动静脉畸形

诊疗经过：根据患者TCD、TCCD及头MRI检查，考虑患者为左侧枕叶动静脉畸形，建议患者进一步检查数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）以明确病变的具体部位，供血动脉，引流静脉，以及与周围组织的关系。但患者经过慎重考虑后，拒绝此项检查。告知患者若不进一步诊治可能会出现出血、癫痫或其他神经功能缺损等并发症，严重者甚至威胁生命，但患者仍拒绝进一步诊治，要求出院。嘱患者避免情绪激动、禁烟酒、疏通大便、改善睡眠等，若出现任何症状立即入院就诊。

图1 经颅多普勒影像

2 讨论

脑AVM为先天性局部脑血管发育异常，约占脑血管畸形的80%以上，近些年发现以头痛为首发症状的AVM越来越多。本例患者的主要症状为左侧后枕部疼痛1周，性质为胀痛，无搏动性，程度较轻，每次发作常持续数小时，口服镇痛药物后可缓解，体检无阳性体征。以上特点均符合紧张性头痛的特征，故门诊上疑诊为紧张性头痛。行发泡试验检查结果为阴性。又行TCD和头MRI检查，了解有无颅内病灶或血管病变。该患者的TCD和头MRI均提示左侧大脑后动脉远端小型AVM。故该患者最终诊断为脑AVM。

图2 经颅多普勒发泡试验

图3 经颅彩色多普勒

目前，超声应用在脑AVM中技术主要有TCD、TCCD和超声造影。超声能形象地诊断畸形血管团的位置、大小、供血动脉、引流静脉等，提示血流速度、血流量、阻力指数、搏动指数、血管反应性等血流参数。但由于骨窗等因素的影响，使超声在AVM的应用受到限制[1]。TCD对大型（＞4 cm）和中型（2～4 cm）脑AVM具有高度的敏感性[2]。它不仅可以用于诊断，在对AVM的分级及随访上也有着重要的作用。由于AVM供血动脉的TCD血流指数与脑循环障碍显著相关，TCD可以通过血流参数对AVM分级来预测术后神经功能缺损和不良的影像学表现，并且搏动指数较血流速度而言评估更为可靠。TCD对AVM的分级与Spetzler-Martin分级具有很好的相关性[3]。所以，通过TCD可以预测手术治疗的成功率和并发症的发生率，继而指导AVM的治疗策略，提高手术疗效，减少住院天数[4]。TCD还可以测量AVM患者的血管反应性[5]。若AVM同侧血管的血管反应性正常，则表明AVM内压力较高容易出血；若AVM同侧及对侧血管的血管反应性均较差，则AVM内压力较低，较易引起因供血不足导致的神经功能缺损[6]。TCCD也是一种很好的诊断脑AVM的无创性检查手段[7]。与传统TCD相比，TCCD可以准确地识别AVM的供血动脉，更好地显示血流动力学改变。位于皮层的AVM（顶叶、额叶、枕叶、小脑区域）不易被可视化。相比之下，位于基底节区的AVM很容易识别（敏感性88.9%）[8-9]。TCCD可以协助规划AVM的治疗策略，它可以在逐步栓塞过程中无创性地量化血流动力学改变，并进行矫正角度的重复测量[10]。TCCD对AVM患者的随访也是一种非常有用的技术[11]。经颅超声造影比TCD和TCCD对脑AVM诊断的敏感性更高，尤其对位于额叶、顶叶、枕叶的病变[13]。与DSA相比，超声造影可能会轻微低估AVM的体积，但是却能充分显示供血动脉的声学特征[14]。术中多普勒超声可实时进行脑AVM的定位、引导，术中超声造影可动态提供AVM的真实血供模式，结合血流参数使得AVM是否全切除的判定方法更加完善[15]。AVM经手术、栓塞治疗或伽马刀治疗后，供血动脉的流速减低，搏动指数增高[16-17]。所以，通过对血流动力学参数的监测，可以辅助评估手术等治疗措施的完整性[18]。

目前，TCD由于价廉、无创、便捷等优势，成为筛查AVM的首选方法，但对于动脉远端小型AVM，诊断较为困难。本例患者AVM体积较小，位于LPCA远端，TCD示LPCA血流速度稍快，搏动指数稍低，频带增快。患者中年男性，以头痛为主诉就诊，既往体健，无吸烟饮酒史，神经系统查体无明显阳性体征，TCD示LPCA呈相对高流速低搏动血流信号改变，伴有频谱紊乱，考虑AVM的可能性较大。但LPCA血流速度增高与搏动指数减低的程度都不大，故仍需做TCCD辅助诊断。TCCD示左侧后枕部可见五彩杂乱的血管团，大小约为1.48 cm×2.62 cm，与LPCA的P3段相连，考虑AVM，LPCA的远段为其供血。LPCA的血流速度和搏动指数改变的程度较小，考虑与畸形血管团的体积较小有关。所以，TCD与TCCD联合诊断AVM具有较高的敏感性，并且可以诊断部分动脉远端小型AVM。血流速度及搏动指数的改变非常重要，结合频带增宽、频窗填充等频谱改变和血管反应性减低的特征，便可高度怀疑脑AVM的诊断。若再能结合TCCD和超声造影，则超声诊断AVM的准确率和敏感率将进一步提高。随着新的超声技术的出现和发展，超声医师技术的不断提高，超声在AVM中的应用将越来越广泛。

图4 头部磁共振成像

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