输尿管镜处理妇科因素致输尿管中下段梗阻疗效分析

章伟 王华 王宗平 李方印 朱绍兴*

输尿管镜处理妇科因素致输尿管中下段梗阻疗效分析

章伟 王华 王宗平 李方印 朱绍兴*

目的 观察输尿管镜处理因妇科手术及肿瘤压迫导致的输尿管中下段梗阻的疗效。方法 因妇科因素所致输尿管中下段梗阻患者58例，平均年龄54.3岁。其中单侧梗阻52例，双侧梗阻6例。妇科手术医源性损伤19例，妇科肿瘤压迫梗阻39例。根据输尿管管腔狭窄、管腔闭塞、缝线贯穿、横断、输尿管口无法辨认等不同的梗阻情况，在钬激光和等离子电切设备的辅助下通过输尿管镜逆行置入双J管。结果 51例一次置管成功，平均手术时间33.5min，无严重手术并发症发生。术后2周血肌酐较术前显著下降（P＜0.05）。平均随访时间5.3个月，置管成功患者术后复查B超，44例积水改善。置管失败7例，通过肾穿刺造瘘置管或腹腔镜下输尿管膀胱再植术解除梗阻。结论 在钬激光和电切设备的辅助下行输尿管镜双J管置入术以简单、微创的方法处理复杂的妇科因素所致的输尿管中下段梗阻，具有良好的安全性和有效性。

输尿管镜 妇科肿瘤 医源性损伤 输尿管中下段梗阻

输尿管医源性损伤是妇科肿瘤术后较为常见的并发症。在过去的20年中输尿管医源性损伤呈明显上升趋势，其中＞50%为妇科腹腔镜手术所致，发生部位多位于输尿管下段［1］。同时妇科肿瘤盆腔浸润性生长侵犯压迫输尿管，且后续放疗和化疗，使输尿管梗阻侧肾功能受损。晚期肿瘤患者常身体基础情况较差，多次手术及后续的盆腔放疗，部分患者合并有尿瘘尿外渗，盆腔组织瘢痕纤维化，粘连较重［2］，作者根据输尿管梗阻的病因，在钬激光和电切设备的辅助下行输尿管镜逆行置管，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年1月到2015年12月本院收治因妇科因素致输尿管中下段梗阻患者55例（58条输尿管梗阻）。年龄37～78岁，平均年龄54.3岁。均为初次置管病例，不包括定期更换双J管。妇科手术医源性损伤致19条输尿管梗阻，妇科肿瘤压迫39条输尿管。本组患者中2例合并重复输尿管畸形，1例先天性UPJ狭窄，1例马蹄肾伴输尿管高位附着。患者经B超﹑静脉肾盂造影﹑逆行造影﹑CTU或MRU等检查提示为输尿管中下段梗阻，肾集合系统和输尿管上段扩张积水；核素肾显像检查明确分肾功能。实验室检查：术前血肌酐（Cr）：78.3～862.6μmol/L，尿素氮（BUN）：4.7～42.5mmol/L。

1.2手术方法 取膀胱截石位，使用内径F6或F8的硬性输尿管镜（德国KARL STORZ公司）探查梗阻侧输尿管。置入超滑导丝（美国COOK公司HiWire镍钛合金芯导丝），在导丝引导下根据管腔狭窄程度选择不同直径的输尿管镜探查，并置入F6/7双J管（美国COOK公司Universa® Soft Ureteral Stent Set）。对于输尿管口不易辨认的患者，术中使用F25等离子电切镜（日本Olympus公司）先对膀胱三角区结构和健侧输尿管口的仔细辨认，然后沿着输尿管间嵴对称寻找，预估患侧输尿管口的可能位置，对该处组织进行电切。过程中寻找深部输尿管口或输尿管膀胱壁内段，找到后切换成输尿管镜下置管。对于输尿管梗阻段较长甚至管腔闭塞致导丝无法通过的患者，在输尿管镜直视下使用钬激光（美国科医人医疗激光公司Power Suite 100w，550μm激光光纤）沿着输尿管可能的走形方向，平行管壁进行管腔内切开，操作功率20～30w，过程中注意辨认正常的腔内黏膜和其延续性；同时增加水压至20～25cmH2O，保证导丝通过后，缓慢旋转进镜扩张输尿管狭窄段。对于缝线贯穿或缝线牵拉导致输尿管扭曲梗阻的患者，使用钬激光对腔内暴露的缝线进行切割，注意保持光纤端和正常管壁间的距离和激发的节奏，避免穿孔。对于梗阻段较长﹑严重受压的输尿管选择使用肿瘤专用支架管（美国BARD公司）。术后给予短期的抗炎﹑止血治疗。

作者单位：310022 浙江省肿瘤医院

2　结果

51例患者经输尿管镜一次置管成功，置管成功率87.9%。手术时间10～90min，平均33.5min。手术出血量5～50ml。术后留置导尿管2～4d。其中有4例手术过程中发生不同程度的输尿管穿孔，均成功留置双J管。无其余严重并发症发生。术后KUB显示双J管位置良好。双J管置入术后患者24h尿量800～6500ml（平均2582ml），术后2周左右门诊复查血肌酐值64.2～652.6 μmol/L（均值118.3μmol/L），较术前有显著下降（P＜0.05）。患者术后出现一过性血尿，通过膀胱冲洗﹑应用止血药物后好转；对置管后尿路刺激症状较明显的患者，给予口服M受体阻滞剂缓解症状。7例输尿管镜置管失败患者，通过肾穿刺造瘘置管或腹腔镜下输尿管膀胱再植术恢复尿液的通畅引流。

术后随访3～12个月，平均时间5.3个月，5例晚期肿瘤病例因死亡而终止随访。术后2个月复查B超。51例置管成功患者中，44例B超检查提示置管侧积水减少；提示肾积水加重3例，考虑为输尿管支架管堵塞﹑肿瘤进一步压迫等因素所致，予更换双J管或替换成输尿管肿瘤支架管后积水改善；4例积水无明显变化，但患者的肾功能均无异常。

3　讨论

妇科因素所致的输尿管梗阻的治疗通常首选内镜下逆行置管。Danilovic报道在输尿管外压性梗阻的情况下单纯经膀胱镜下逆行置管的失败率达53%［3］。Chitale SV报道对于盆腔恶性肿瘤所致的输尿管梗阻，内镜下逆行置管仅21%的成功率［4］。除逆行置管外，还可通过积水肾穿刺建立微通道顺行置管（MPCN）﹑肾穿刺造瘘等方式来引流。MPCN存在大出血﹑严重感染﹑肠穿孔等并发症［5］。文献统计并发症发生率约10%［6］；技术难度较大，尤其对于孤立肾和轻度积水肾；常适用于输尿管口肿瘤侵犯无法辨认﹑输尿管上段接近UPJ的梗阻或作为逆行置管失败后的选择［7］。肾穿刺造瘘为外引流，除MPCN的相关并发症外，还可能出现造瘘管自行滑脱及外源性感染［8］。

通过实践作者认为：（1）对输尿管狭窄患者，管腔不完全梗阻，局部黏膜具有延续性，此类型的梗阻置管的成功率较高。其操作关键在于找到受挤压的正常腔道，避免假道形成甚至穿孔。导丝在输尿管镜直视下沿局部延续的黏膜通过腔内缝隙，引导输尿管镜上行，尽量探查至肾盂，通过渐粗的镜身扩张狭窄段输尿管，以利于双J管置入。部分腔内组织引起的梗阻可使用钬激光烧灼此处组织拓宽腔道，减少术后再狭窄的发生。（2）对于管腔完全闭塞的输尿管，由于输尿管的正常腔道已消失，置管难度较大。作者采用输尿管镜配合钬激光内切开建立通道，达到置管目的。腔内切开以保证导丝通过梗阻段为目的：在完全梗阻情况下即使增加水压引起腔内压升高，但流速缓慢仍不能保持视野清晰，盲目烧灼肿瘤组织易导致输尿管穿孔；可待导丝引导下镜身扩张管腔后，此时管腔的延续性和走向也已明确，冲洗水流通畅，再退镜至狭窄段输尿管，钬激光烧灼以进一步拓宽。若不慎发生穿孔，应退镜至梗阻远端正常管腔处尝试新的通路，以导丝反复探插为主，尽量寻找管壁与肿瘤之间的界面和层次。留置双J管可保持输尿管的连续性，以利于穿孔瘘口的修复。此类型的梗阻置管术后受肿瘤生长挤压再狭窄的可能性较大，需要选用肿瘤专用支架管。（3）对于缝线贯穿的输尿管损伤，可以使用钬激光将缝线切断以松解缝线牵拉所致的输尿管扭曲梗阻，同时将暴露于管腔内切断的缝线用异物钳取出，避免缝线周围结石形成。（4）对于横断的输尿管，是否能在输尿管镜下找到横断近端的管腔是置管成功与否的关键，如近端输尿管管腔闭锁也直接导致置管失败。本组1例宫颈癌根治术后出现输尿管阴道瘘，术后2周行输尿管镜探查发现距离输尿管口约3cm处已经横断，沿着输尿管走形向上探查在距离远端约1cm处发现近端输尿管残端，在导丝引导下成功留置双J管，术后尿瘘消失。1例置管失败患者，造影提示瘘口位置较高，横断两端距离约3cm；尝试逆行置管未找到近端的输尿管残端，置管未成功。（5）肿瘤侵犯膀胱三角区﹑输尿管被缝扎﹑放射性膀胱炎或输尿管口废用性萎缩等因素致输尿管口难以辨认的情况下，可以尝试经尿道对该处组织进行电切。电切镜或膀胱镜的视野较输尿管镜大，且30°镜较5°镜更容易发现因肿瘤压迫导致膀胱三角区抬高的输尿管口。输尿管口挛缩狭窄是电切后常见的远期并发症，由于肿瘤晚期患者生存期偏短，且需要长期留置支架管，故考虑使用电切辅助下置管。电切过程中需注意：①电切后止血应充分彻底。电切镜具有水循环，容易保持视野清晰；输尿管镜下即使细微渗血或黏膜上血块的沉积，也会导致视野模糊无法操作。有时电切镜下已探及的输尿管口切换成输尿管镜后却无法辨认，可用电切镜在探及的输尿管口附近制造电凝瘢痕作为输尿管镜下的辨认标记。②把握电切深度，切勿导致全层穿孔甚至输尿管膀胱分离，操作时宜由浅及深，辨认为主。

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