早期治疗对角膜穿通伤患者疗效的影响

早期治疗对角膜穿通伤患者疗效的影响

邹美波 肖寿华

目的 探讨角膜穿通伤急诊显微手术修复的早期疗效。方法 回顾46例角膜穿通伤急诊显微手术修复的效果，分析术中角膜修复技巧、回纳眼内脱出组织及膨胀晶体的处置对术后早期伤口愈合及术后早期视力的影响。结果 1例患者术后＜24h自动离院，1例眼内异物患者发生眼内感染致眼球摘除，其余患者2～15d出院时眼部情况均比较稳定。结论 对角膜穿通伤及早有效的处理，可及早恢复眼球结构完整性、防止相关并发症，并为Ⅱ期手术奠定良好基础。

角膜穿通伤 显微手术 早期疗效

角膜穿通伤是临床常见的眼外伤，也是年轻患者重要的致盲眼病之一。其预后不仅与损伤程度相关，也与伤后早期处理密切相关。本文回顾性分析2010年10月至2015年7月46例（46眼）角膜穿通伤患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院角膜穿通伤患者46例，其中男39例，女7例；年龄3～71岁。3～6岁儿童3例，＞70岁3例，其余年龄分布18～58岁。伤后就诊时间30min～1周。入院时患者视力≥0.3 9例﹑0.1～0.3 7例﹑＜0.1 30例。眼内异物11例，其中磁性异物10例，非磁性异物1例。合并晶状体损伤35例。

作者单位：212000 江苏大学附属医院 眼科

1.2方法 （1）术前准备：术前所有患者均行眼眶CT检查是否存在眼内异物，若有异物，同时定位异物性质﹑数量﹑位置及大小。术前30min～2h开始静脉滴注头孢尼西或头孢呋辛预防感染。所有患者入院后＜24h肌肉注射破伤风抗毒素预防破伤风。（2）手术：患者平卧位，以盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，常规消毒铺无菌洞巾；儿童患者选用全麻，其余患者视患眼裂伤情况用2%利多卡因及0.75%布比卡因等量混匀后行球周或球后注射麻醉；开睑器或缝线开睑，硫酸阿米卡星稀释液及平衡盐溶液冲洗结膜囊，清除创面渗出物，恢复虹膜组织；长的角膜伤口先用10-0尼龙线于伤口中间缝合一针减小张力，尽量避开瞳孔区，缝合时缝线尽量与伤口垂直，距创缘0.5～1mm进针﹑出针，缝合深度达2/3～3/4的角膜厚度，间断缝合，针距1.0～1.5mm，将线结埋藏于线道内。术中若脱出的眼内组织时间长﹑污染重则予以剪除。若眼内组织脱出难以回纳，则于与伤口平行方向做透明角膜缘辅助切口注入粘弹剂协助回纳脱出的眼内组织。术毕自辅助切口置换出粘弹剂，前房成形，若伤口渗漏则追加缝线，球结膜下注射散瞳合剂0.3ml﹑地塞米松2.5mg及硫酸阿米卡星稀释液0.3ml，红霉素眼膏涂眼，包封术眼。眼内异物患者在取出眼内异物后取房水或玻璃体送细菌及真菌培养并行药敏试验检查。（3）术后处理及检查：为预防眼内感染及减轻术后眼内反应，术后连续3d球结膜下注射硫酸阿米卡星稀释液，局部给予妥布霉素地塞米松滴眼液﹑左氧氟沙星滴眼液﹑重组牛碱性成纤维细胞因子滴眼液及复方托比卡胺滴眼液滴眼抗炎﹑抗感染﹑促进伤口愈合及散瞳治疗。全身静脉滴注地塞米松及口服非甾体类药物3～5d。术后每日观察患眼视力﹑伤口愈合情况及眼部反应情况。

2　结果

本组46例患者，其中1例患者术后＜24h自动离院至上级医院就诊，其余患者术后住院2～15d。1例眼内异物患者术后炎症反应重，但术中所取房水检查未查到致病菌，疑为眼内感染，至上级医院确诊，炎症难以控制最终行眼球摘除。1例患者角膜修补术同时因晶状体皮质大量溢出接受晶状体摘除。4例患者住院期间晶状体皮质膨胀明显眼压升高接受Ⅱ期晶状体摘除，术中视晶状体囊膜损伤情况植入或不植入人工晶体。出院时9例患者视力≥0.3，5例患者视力0.1～0.3，32例患者视力介于光感～0.1，其中1例患者光定位差出院后至上级医院行玻璃体切割手术。出院时所有患者角膜伤口无渗漏，前房无渗出，伤口无虹膜组织嵌顿，眼压正常。

3　讨论

角膜位于眼球的最前部，直接与外界环境相接触，因而是最易遭受外力损伤的眼部组织，也是眼科重要的致盲疾患［1］。角膜裂伤多为全层不规则裂伤，常合并多种眼部结构的损害，穿通伤后正确的急诊救治及对并发症的处理尤为重要［2］，显微手术Ⅰ期缝合是最有效的治疗方法。因此，Ⅰ期角膜缝合术的质量对患者术后视力恢复十分重要［3］。手术关键是缝合伤口，其中缝线的深度对角膜愈合至关重要。有研究显示，无论全层缝合还是深板层缝合或不缝合，损伤区角膜内皮均消失，因此手术过程中应尽量避免二次损伤［4］。缝合时缝线应与伤口垂直，距创缘0.5～1mm进针﹑出针，但应尽量避开瞳孔区，深度达2/3～3/4角膜厚度。缝合过深加重对角膜内皮损伤。缝合过浅不利于角膜全层对合，影响术后伤口愈合。由于角膜中央无血管，角膜伤口愈合缓慢，早期快速而准确的治疗可以使损伤及时得到控制，同时减少并发症。

对角膜穿通伤尤其是合并眼内异物患者从接诊开始即要考虑到眼内感染可能，术前﹑术中及术后的预防治疗及相关处置也非常重要。本组46例患者中1例眼内异物患者于术后13d时发现前房渗出并逐渐加重，怀疑眼内感染，但术中取房水行细菌及真菌培养检查未发现致病菌，分析原因：（1）取材部位欠佳：异物位于玻璃体内，取材时应尽量取靠近异物部位的玻璃体送检。（2）致病菌毒性弱﹑生长缓慢，在短期内培养不易发现。

角膜穿通伤后影响视力的原因主要有：（1）角膜瘢痕：瘢痕遮挡角膜视区或瘢痕收缩致角膜散光影响视力。对于瘢痕影响视力严重者可通过角膜移植提高视力；散光者可通过佩戴框架眼镜或角膜接触镜提高视力［5］。（2）外伤性白内障：如晶状体囊膜破裂，皮质溢出明显，对眼部刺激较大，则早期行白内障手术；如晶状体囊膜未破裂或破裂口较小，皮质溢出不明显，对眼部的刺激较小，则手术时间适当延长［6］。（3）玻璃体混浊：玻璃体混浊主要是外伤致视网膜﹑葡萄膜血管破裂，血液流入玻璃体积血所致，少量积血可自行吸收，大量积血需行Ⅱ期玻璃体切割手术治疗。

总之，角膜穿通伤对视功能危害严重，伤后及早有效的处理对恢复眼球完整性及防止并发症意义重大。部分患者一次手术就恢复良好，部分患者需二次手术治疗，Ⅰ期手术处理得当角膜修复良好可为Ⅱ期手术奠定良好基础。

1赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：286.

2叶剑，郑政.眼球穿通伤的诊断和救治.创伤外科杂志，2010，12（3）：284～286.

3Agrawal R， Rao G， Naigaonkar R， et al. Prognostic factors for vision outcome after surgical repair of open globe injuries. Indian J Ophthalmol，2011，59（6）：465～470.

4邓博，张林，邓谨，等.不同缝合方式对大鼠角膜内皮穿通伤后内皮细胞影响的研究.现代生物医学进展，2012，12（21）：4027～4030.

5周敏.角巩膜穿通伤合并外伤性白内障早期手术的疗效观察.临床眼科杂志，2006，14（4）：345～347.

6余晓锐，王学珍.角膜穿通伤合并外伤性白内障手术时机及手术方式的探讨.中国中医眼科杂志，2011，21（2）：117～119.