经阴道超声检查对阑尾低级别黏液性肿瘤的诊断价值

冯卫连

经阴道超声检查对阑尾低级别黏液性肿瘤的诊断价值

冯卫连

目的 探讨经阴道超声检查对阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）的诊断价值。方法 回顾性分析7例手术后病理证实为LAMN超声图像特征。结果 7例LAMN患者中仅3例考虑来源于肠道，其余4例误诊为妇科病灶。6例LAMN患者经阴道超声表现为囊性为主的囊实性肿块，纤细分隔，仅1例表现为内呈胶冻状的囊性肿块；所有肿块均无血流信号。结论 经阴道超声检查对LAMN的诊断价值不高，需联合经腹部超声检查进一步探查肿块与阑尾的关系，提高超声检查对LAMN的准确诊断。

阑尾低级别黏液性肿瘤 经阴道超声 腹膜假黏液瘤

阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）是阑尾黏液性肿瘤的一种类型。阑尾黏液性肿瘤比较少见，临床症状不典型，超声检查对LAMN的认识不足，常误诊为妇科肿瘤收治入院，大多数由术后病理检查得到证实。以往对LAMN的报道大多是采用高频线阵或低频凸阵探头经腹部超声检查。本文探讨经阴道超声检查对诊断LAMN的价值。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2013年12月至2015年12月浙江大学附属妇产科医院7例手术后病理证实为LAMN患者临床资料，年龄30～59岁，平均年龄45岁。其中5例合并腹膜假黏液瘤（PMP）。LAMN病灶大小（8.7±3.8）cm。所有患者均采用经阴道彩色超声检查，记录病灶的位置﹑大小﹑内部回声和血流。

1.2临床表现 7例患者临床症状并不典型：1例患者反复下腹痛，外院诊断为妇科炎症，治疗后症状缓解，再次出现腹痛；1例未避孕而未孕6年检查时发现盆腔包块；其余5例患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无排便习惯改变，无月经改变，无体重突然下降等不适，5例患者均是体检时偶然发现盆腔包块。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件。计量资料用（±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1经阴道超声检查表现 7例LAMN患者中仅3例卵巢可显示，经阴道超声检查考虑肿瘤来源于肠道；其余4例卵巢因囊实性包块遮挡显示不清，3例误诊为妇科附件肿瘤，1例误诊为输卵管积脓。6例LAMN患者经阴道超声表现为囊性为主的囊实性包块，纤细分隔，1例LAMN经阴道超声表现为囊性块，内呈胶冻状；6例LAMN超声上边界清楚，1例边界显示欠清楚；7例患者囊实性包块内部均无明显血流信号。

作者单位：310000 浙江大学附属妇产科医院超声科

2.2 术中所见 7例LAMN患者中有5例合并PMP。2例未合并PMP的LAMN患者，术中探查双卵巢可见，外观未见明显异常，双侧输卵管走行正常，外观肉眼无殊。探查肠管见阑尾膨大，表现光滑无破口与周围无粘连；5例合并PMP的LAMN患者，术中探查见盆腔内大量胶冻状液体，延续至阑尾处，阑尾膨大增粗，表现粘附大量黄色胶冻状物，探查大网膜﹑肠管﹑盆腔腹膜﹑子宫﹑双附件，部分或全部粘连，布满细小结节状种植灶和胶冻样物。患者子宫及卵巢正常大或萎缩，部分患者输卵管增粗，走形扭曲。

3　讨论

LAMN是指病理学难以分类，交界性，不能明确良恶性生物学行为的肿瘤，LAMN是阑尾黏液性肿瘤的一种特殊类型。LAMN易形成腹膜假黏液性瘤，具备一定的恶性潜能。阑尾黏液性肿瘤本身对患者生存质量影响不大，但是合并PMP［1］是患者的主要病因。PMP的生物学行为恶性，易侵袭和复发。阑尾黏液性肿瘤按照世界卫生组织（WHO）2012消化系统肿瘤重新分类［2，3］：阑尾黏液性囊腺瘤（MA）﹑LAMN﹑阑尾黏液性囊腺癌（MAC）。MA病变组织仅局限于阑尾黏膜内；LAMN黏液突破黏膜肌层到达阑尾壁内，肿瘤上皮具有低级别细胞学特征；MAC为浸润性病变，局部区域可见高级别细胞学特征。当LAMN占据阑尾管腔，黏液受阻难以排除，阑尾管腔内压力增大突破阑尾浆膜层后，形成PMP。阑尾黏液性肿瘤导致管腔狭窄，管腔内压力增加，患者表现为右下腹胀痛，恶心呕吐等不适，右下腹可触及包块。当肿瘤合并感染时，发热疼痛，临床易误诊为阑尾炎。LAMN合并PMP时，容易产生肠粘连﹑肠套叠﹑肠出血甚至肠穿孔等［4］严重症状，甚至因为并发症导致患者死亡。术前超声检查准确诊断可以避免临床医师细针穿刺检查或者治疗，防止形成医源性的PMP。

阑尾黏液性肿瘤在超声上具有特征性［5，6］改变：肿瘤呈多层洋葱皮样征象。张韵华等［7］研究发现阑尾黏液性肿瘤合并PMP时，腹部超声探查到右中下腹囊实性肿块，同时可以探查到患者有腹水。本组患者均为妇科超声检查时发现，均为经阴道超声。经阴道超声检查可清晰显示LAMN的内部回声，发现LAMN大部分表现为囊性为主的囊实性包块，分隔比较纤细，部分表现为内部回声呈胶冻状的囊性块。经阴道超声比较容易显示LAMN的边界，但当LAMN较大时，由于肿瘤位置较高，1例病灶单纯用阴道超声探头难以显示边界。7例LAMN病灶内部经阴道超声显示均无明显血流信号。LAMN在超声上的表现与附件炎症或肿瘤比较相似，难以鉴别，妇科超声检查经常把阑尾肿瘤误诊为附件病灶。阑尾位置随盲肠位置多变，大多位于右下腹，偶尔可达肝脏下方，也可以低至盆腔入口。由于位置差异大，当阑尾近盆腔处时，阑尾症状不典型，临床医生常会误诊为妇科肿瘤。由于腹腔大量长期干扰，正常的阑尾在超声下很难显示清楚，这给超声检查的诊断带来一定的困难。

3例LAMN患者经阴道超声误诊为卵巢病灶。分析原因：（1）由于患者处于围绝经期，卵巢萎缩变小难以显示，加上LAMN肿瘤常较大容易遮挡，导致卵巢显示不清。（2）LAMN经阴道超声表现为囊性为主的囊实性包块或液稠的囊性块，这与卵巢肿瘤或囊肿的超声表现极为相似，易诊断为卵巢病灶。当超声检查提示双卵巢大小形态正常，卵巢未见异常包块时，应警惕包块来源于肠道的可能性大，仔细观察是否来源于阑尾。1例LAMN经阴道超声误诊为输卵管积脓。LAMN经阴道超声表现为胶冻状的囊性块，与输卵管化脓时的超声表现相似，且由于病灶较大遮挡卵巢和输卵管难以显示，加上LAMN比较少见，症状不明显，输卵管积水比较常见，这也是超声检查容易误诊的原因。

患者体检发现右下腹肿块或者诉右下腹疼痛时，应该考虑来源于阑尾的可能性。经阴道超声检查注意探查肿块与卵巢的关系，卵巢清晰显示时，考虑来源于肠道。换用经腹部超声寻找腰大肌﹑盲肠及髂血管等阑尾周围重要结构，观察包块的毗邻关系，根据超声图像表现，结合临床症状及体征，排除其他疾病，考虑肿块来源于阑尾。LAMN与阑尾其他疾病进行鉴别：LAMN和阑尾炎表现为下腹痛时，两者症状相似，但阑尾炎尤其是当阑尾脓肿形成时，会有明显的压痛和反跳痛，白细胞明显增高。LAMN与阑尾黏液性肿瘤的其他类型超声表现相似难以鉴别。阑尾单纯性黏液性囊肿超声表现为圆形或者类圆形囊性块，单房为主，分隔少见，内部多为囊性无回声，透声好，壁薄，后壁回声增强。阑尾黏液性囊腺瘤超声下类圆形囊性块，单房或细条索状多房分隔，体积较大，壁上见多个乳头状实质光团突向囊腔［8］。囊肿一端为盲端，另一端与充满气体的肠管相连。LAMN和阑尾黏液性囊腺癌超声下均表现为右下腹回盲部的囊实性包块，但LAMN内部超声表现为纤细分隔，内部无明显血流信号；阑尾黏液性囊腺癌实性部分较为粗大分隔，何秀丽［9］报道阑尾黏液性囊腺癌超声发现实性部分内可见丰富的血流信号。阑尾黏液性囊腺癌肿瘤标志物升高［10］也利于鉴别诊断。张丽敏［11］报道阑尾黏液性肿瘤CT表现具有一定的特征性：阑尾黏液性囊肿表现为右下腹类圆形或者管状囊性肿块，囊内密度均匀，壁薄，未见分隔，未见壁结节，增强后无强化或者轻度强化；阑尾黏液性腺瘤表现为阑尾区类圆形或者管状肿块影，部分壁上见结节，有多发分隔，增强后均轻度强化；阑尾黏液性囊腺癌呈分叶状囊实性肿块，内密度不均，多发分隔，隔及囊壁厚薄不均，增强后囊壁呈中高度强化。超声及CT检查对阑尾黏液性肿瘤的准确诊断，对于外科医生手术方法的选择具有提示作用。由于LAMN非常少见，且临床症状表现不典型，必须进一步提高对肿瘤的认识水平，才能增加术前诊断率。

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4金有靓.阑尾黏液性囊腺瘤的超声诊断及误诊探析大家健康.2013，6（7）117～118.

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7张韵华，刘利民，袁海霞.阑尾黏液性囊性病变的超声表现.上海医学影像，2011.20（1）：17～19.

8余颖萌，陈金金，包凌云，等。阑尾黏液性囊腺瘤超声表现及误诊分析.医学影像学杂志2011，21（7）：1116～1118.

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10丁耘峰，顾风云.阑尾黏液囊肿的诊断和科治疗.腹部外科，2003，16（4）：239～240.

11张丽敏，滕陈迪，黄崇权，等.阑尾黏液性肿瘤的CT诊断及鉴别诊断，放射学实践.2011，2（26）：205～208.