颅脑外伤合并腹部闭合伤的临床分析

陆皓 徐寅凯* 马笑宇

颅脑外伤合并腹部闭合伤的临床分析

陆皓 徐寅凯* 马笑宇

目的 分析颅脑外伤合并腹部闭合性损伤的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析2008年1月至2014年1月52例颅脑损伤合并腹部闭合性损伤患者的临床资料。结果 单纯行颅脑手术患者3例，单纯行腹部手术患者10例，腹部手术后行颅脑手术患者33例，脑-腹同时手术6例。本组患者死亡8例，死亡率15.4%。结论 重视在急诊抢救室的早期诊断和治疗。有低血压的腹部闭合性损伤患者意识丧失时，迅速治疗其腹腔内出血具有重要意义。术后治疗既要关注到全身状况，又要对颅脑损伤的处理引起重视，必要时还要给予适当营养支持治疗。

腹部闭合性损伤 颅脑损伤 诊断 治疗

伴随着当前社会工业和交通运输事业的不断发展，人们生活空间也随之扩大，生活节奏加快，交通运输的高速化，多样化，现代化等，使各种意外事故的发生率明显增高，复合伤及多发伤日益增多，由于其伤情复杂，病情危急，如得不到及时救治，患者预后较差，甚至导致死亡。因此，在急诊条件下如何对此类伤患予以及时﹑有效的救治已是当务之急。本文回顾性分析2008年1月至2014年1月52例颅脑外伤合并腹部闭合性损伤患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

52例患者中男37例，女15例；年龄15～62岁，中位年龄40岁。其中交通事故28例，坠落伤15例，挤压伤4例，击打伤5例。伤后就诊时间30min～8h，就诊时均有不同程度的休克﹑烦躁﹑意识不清等症状。经手术证实开放性脑损伤7例，脑挫裂伤36例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿22例﹑硬脑膜外血肿18例﹑脑干损伤3例﹑肝破裂16例﹑脾破裂22例﹑胰腺裂伤3例﹑肠破裂6例﹑腹膜后血肿5例。

作者单位：215151 江苏省苏州市第七人民医院（陆皓 马笑宇）215000 苏州大学附属第一医院（徐寅凯）

2　结果

所有患者中单纯行颅脑手术患者3例，单纯行腹部手术患者10例，腹部手术后行颅脑手术患者33例，腹﹑脑同时手术患者6例。患者死亡8例，病死率15.4%。死亡原因：多脏器功能衰竭2例，脑疝2例，失血性休克4例。

3　讨论

颅脑外伤合并腹部闭合伤属多发性创伤范畴，通常病情复杂而严重，诊治较为困难，病死率高。致伤原因以车祸为主，其次是坠落伤和挤压伤。为此，临床上遇到上述因素导致的损伤，均应高度警惕多发性创伤的可能。

颅脑外伤合并闭合性腹部外伤就诊时，常有不同程度的意识障碍，因此对病史的采集，腹部阳性体征的检测，存在一定的困难，尤其是严重颅脑损伤伴昏迷，甚或瞳孔改变等情况时，更容易因重视颅脑损伤的诊断，而忽视腹部闭合伤的检查，因此进行全面细致的体格检查十分重要。当存在腹部闭合性损伤时，肠鸣音减弱或消失和腹膜刺激征常是最早出现的体征。在意识障碍时，由实质脏器破裂出血引发的血性腹膜炎常不明显，腹肌紧张可减弱甚至消失，临床医师容易忽视。

腹部闭合性损伤出现明显的低血压性休克诊断较为容易，合并颅脑损伤后导致脑组织水肿，颅内压增高，存在不同程度的血压增高，脉率减慢，即Cushing反应，从而抵消低血压休克的部分临床表现，使机体处于休克代偿期，加上早期腹腔穿刺可能为阴性，容易造成漏诊。诊断性腹腔穿刺方法简便易行，适用于颅脑外伤合并腹部闭合性损伤患者。若腹腔穿刺阳性，则具有诊断价值，但腹腔穿刺阴性也不能完全排除内脏损伤的可能性，可尝试多次不同部位穿刺以明确诊断［1］。B超检查对腹腔实质性脏器破裂及腹腔积液有诊断意义，且操作简便，费用较低，具无创﹑可连续检查的优点［2］。CT对颅脑外伤，尤其对于颅内血肿术前定位，有明确的诊断价值，且对腹腔实质性脏器损伤的诊断阳性率亦较高。因此，在颅脑外伤合并闭合性腹部损伤患者行头腹联合CT扫描，可提高诊断准确性。

对于伴有低血压的颅脑外伤合并腹部闭合性损伤，如患者有意识障碍时，积极迅速治疗腹腔内出血为首要任务［3，4］。腹外伤因血容量降低出现休克时应早期扩容，迅速恢复有效循环血量，谨慎脱水，而颅脑损伤患者却要求脱水及限制补液量。如何处理这两者治疗间的矛盾，作者认为：失血性休克时，由于脑组织处于低灌注状态，更易发生脑水肿和颅内压增高。颅脑损伤引起脑组织水肿，出现颅内高压，补液可以改善循环衰竭并有利于打断脑组织缺氧-水肿-缺氧的恶性循环，改善脑水肿。故此时不必因顾虑脑水肿而过分限制补液量，而应利用一切时机抗休克［5］。建立多条静脉通路，稳定循环功能，改善组织灌注。同时，对颅脑损伤伴失血性休克的患者，还应强调以补充胶体溶液为主，既可以达到扩容的目的，又可避免进一步加重脑水肿。

对于伴昏迷的颅脑损伤患者，由于其昏迷时常伴舌后坠，且吞咽和咳嗽等反射亦可引起呼吸道阻塞及一系列肺部损伤，因此，对重型颅脑损伤患者早期行气管插管可明显减少由误吸导致的呼吸功能不全，而对轻型颅脑损伤﹑意识清醒患者，只需保持呼吸道通畅即可。

颅脑外伤合并腹腔大出血患者于术后仍需继续扩容，但应避免补液过量所致颅内压增高，脑水肿。因此，补液的同时应注意监测中心静脉压及末梢循环变化，可适当应用脱水剂，降低颅内压，预防脑水肿。术后全身处于高应激状态，应适当给予抑酸药，预防应激性溃疡的发生。本文52例患者中2例发生应激性溃疡，由胃镜证实，经治疗后痊愈。作为术后重要治疗措施的全胃肠外营养（TPN），起着营养支持﹑纠正负氮平衡的重要作用，应用1～2周后，逐渐过渡为肠内营养治疗。

由此可见，及时正确的诊断，全面﹑积极﹑得当的治疗以及各外科科室的密切协作，对于头颅外伤合并腹部闭合伤患者的治疗具有重要意义。

1刘志民，郭允希.严重多发伤中腹部损伤66例诊断治疗.实用外科杂志，1990，10：36～37.

2薛建设，王敦德，林国昌，等.急诊超声检查在闭合性腹部损伤中的应用.中华创伤杂志，1999，15：439～440.

3Thomason M， Messick J， Rutledge R. Head CT scanning versus urgent exploration in the hypotensive blunt trauma patient. Trauma， 1993，34：40～45.

4Gutman MB，Moulton RJ，Sullivan I，et al. Relative incidence of intracranial mass lesions and severe torso injury after accidental injury：Implications for triage and management. Trauma，1991，31：974～977.

5陈坚.颅脑损伤合并腹部外伤的急救与护理.中国中医急症，2004，13：407.