陈新宇教授“阳微阴弦即胸痹而痛”理论应用举隅*

王笑莹　张世鹰　舒　华蔡虎志　陈青扬　指导　陈新宇（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）



·薪火传承·

陈新宇教授“阳微阴弦即胸痹而痛”理论应用举隅*

王笑莹1张世鹰1舒华1蔡虎志2陈青扬1指导陈新宇1，2△
（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

胸痹证在内科疾病中较为常见，可见于现代内科学分类下的心血管疾病、呼吸系统疾病、胃病，甚至神经官能症等多系统疾病。陈新宇教授认为，《金匮要略》中“阳微阴弦即胸痹而痛”可以作为胸痹的诊疗大纲，遵从中医整体观，从阴阳角度将“胸痹”分为“阳微甚于阴弦”“阴弦甚于阳微”“阴阳不调”3类，在温通经脉的基础上，补泻调和，疗效满意。

阳微阴弦胸痹温通辨证金匮要略

陈新宇教授为湖南省名中医，博士生导师，首批全国优秀临床人才。陈教授临证数十年，擅长心脑血管疾病等内科杂症。在分析病因病机时，陈教授常强调要从中医的整体观出发［1］，从阴阳角度考虑分析疾病性质。陈教授认为，治疗疾病的目的就是调和阴阳，用药物调整脏腑功能，达到“阴平阳秘”的状态。在处方用药方面，陈教授擅用经方，常以仲景方加减化裁，每每获效。下面以胸痹为例，对陈教授诊疗理论做一简要阐述，难免挂一漏万，望诸同道指正。

1　阳微阴弦释义

陈教授认为，阴阳之道贯穿整个诊疗过程，而治疗疾病，根本就是阴阳调和的过程［2］。因此，对于胸痹一证，首要把握病机，即金匮要略中所说“阳微阴弦即胸痹而痛”。陈教授认为，《伤寒》《金匮》皆与内经理论密切相关。因此，在理解运用“阳微阴弦”经文时，应从内经中关于阴阳的阐述着手。陈教授认为，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中，开篇所提出的“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。可分几个层次理解，其中第1个层次为脉象的描述，也是原文中字面含义；第2个层次是病理层次，即胸痹一证的病因病机［3］。

1.1脉象陈教授认为，“阳微阴弦”作为脉象的描述有两种理解方式。第1种可将关脉作为阴阳划分标准，寸为阳，尺为阴。寸脉属上焦，尺脉属下焦。第2种理解方式为诊脉时的脉位，即“阳”为浮取，“阴”为沉取。陈教授认为，不论从哪个角度理解，“阳”脉都当浮而有力，“阴”脉都当绵绵不绝。但是，胸痹之脉却“阳微阴弦”，“微”者阳气虚，“弦”者实邪盛，此脉象体现的为正气不足，阴邪积滞，胸中气机闭塞不通，故为胸痹。

1.2病理陈教授认为，虽然“阳微阴弦”在原文中描述的是脉象，但脉象恰恰体现了疾病的状态。陈教授认为，正常的人体状态应为“阴平阳秘”，并且，在脏腑气化过程中，应以阳气为主导［2］，“阳主阴从”。但“阳微阴弦”所提示的与正常状态相反。一般认为，“阳微阴弦”为脾肾阳气不足，水饮、痰涎、瘀血等凝聚［4］，阴邪阻闭阳气，阳气不能布于胸中则为胸痹。陈教授认为，除此之外，阳微阴弦的脉象还可能提示阴阳不调，以至于阴阳无法相守，而致上焦气机不畅，气滞［5］而为胸痹。

2　胸痹的分类与治疗

陈教授认为，中医“胸痹”重在描述症状，定位在上焦。在现代医学体系中，该症状可见于西医心脏循环系统及呼吸系统，甚至消化系统的多种疾病，如“心绞痛”“冠心病”［6］“心脏神经官能症”“心衰”“呼吸窘迫综合征”“慢性阻塞性肺炎”“肺气肿”，甚至“慢性胃炎”等。在临床上，胸痹一证变化多端，但究其本源，仍本于阴阳不调。陈教授认为，如内经所言“阳气者，若天与日”，阳气是否充足畅通，直接影响着身体状况。因此，在疾病治疗过程中，陈教授用温法作为调和阴阳的基本方法［2］。陈教授在临床诊疗中，将胸痹一证按照阴阳不调的程度与性质不同，分为3类，列举如下。

2.1阳微甚于阴弦此正气虚为主，患者多为中老年人，女性常多于男性。病发可见心前区隐痛缠绵，午后、劳后、久行或可加重［7］。常伴面少血色，心悸怔忡，可见畏寒肢冷，乏力倦怠，纳呆食少等症。虚证胸痹患者对应的临床诊断较复杂，可能包含循环系统的心衰或心功能变化，也可能包括其他系统疾病，例如甲状腺功能异常，甚至可能是消化系统溃疡或神经官能症。陈教授认为，虚证胸痹多为阳气不足，可能为心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。其中，心气虚者，多见气短乏力，心悸怔忡，自汗畏寒等，脉象多为弱脉或结代脉，如果行临床心电检查，多可见早搏，可循《伤寒论·太阳篇》中言“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；肺气虚者，胸痹胸闷外可见气短咳嗽，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》［8］中列举了治疗“气结在胸”的人参汤及主治“胸中气塞短气”的茯苓杏仁甘草汤；脾气虚者，除了心悸胸闷，亦可见乏力纳呆，二便不调，少寐多梦等脾气虚或心脾两虚［9］症状，可酌情选用补中益气丸或归脾丸；肾气虚者，多见于老年人，除心悸胸闷等症外，亦可见腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长、五更泻等肾虚症状，在温阳胸中阳气基础上，可用金匮肾气丸、四神丸等温阳固涩之品，补元阳暖脏腑。此类患者中，亦可见心衰重症，气喘短气，浮肿乏力，可酌情用五苓散、真武汤等剂温阳利水，攻补兼施。

2.2阴弦甚于阳微此邪气实为主，患者多为中年或青年，可见体壮或偏胖，平素多食肥甘厚味或性情易怒，发病时胸痛胸闷多甚于心悸怔忡，时有活动后好转。在中医学理论中，实证胸痹多由病理产物而生，最为常见的为痰、瘀或痰瘀互结。痰阻胸中，可见胸中闷痛，气短咳喘，时可见患者咯吐痰涎。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中提出瓜蒌薤白系列［5］，其中瓜蒌薤白温阳宽胸，调理上焦气机，随着症状严重程度不同，搭配亦不相同。如胸痹短气，胸背痛，加白酒温补肺气；如胸背彻痛不能卧，则加白酒半夏，在温阳基础上加强化痰理气之效；如“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，则用枳实薤白桂枝汤，取桂枝温阳下逆，厚朴枳实宽胸散结。瘀血所致胸痹，多为刺痛，时作时止，时有夜甚于昼，多在运动后好转。伤寒论中并未对瘀血胸痛有直接论述，但遵循“阳微阴弦”“伏其所主而先其所因”的诊疗原则，在临证时常以温阳为主，佐以活血，所谓“血得寒则凝，得温则行”，在常用的血府逐瘀汤、补阳还五汤之外，可用桂枝汤加减，通血脉，逐瘀阻。

2.3阴阳不调此类胸痹多见于中老年人，女性多于男性。老年人身体机能衰退，阴阳虚损，难以相衡，故常有心悸、胸闷、胸痛隐隐，甚至痛引肩背上肢，夜不能寐。或见于平素重思虑，少休息之人，思虑少寐耗伤阴血，阴不敛阳，阳不入阴，不能相调而见心悸胸痹。阴阳不调而胸痹的患者，或有平素体虚，但大部分并没有气喘、水肿等心功能减退的明显体征，在体格检查或临床化验中也往往没有阳性结果。此类患者多形体消瘦，情绪易波动，平素多思虑，胸痹发作常与紧张焦虑等负面情绪相关，可自行缓解，继而反复。此类患者多采用《伤寒论·辨太阳病脉并治中》中主治“胸满烦惊……谵语，一身尽重不可转侧”的柴胡加龙骨牡蛎汤［10］，在小柴胡汤的基础上加入茯苓、大黄、桂枝、龙骨、牡蛎，调和阴阳，镇惊安神。另有阴虚火旺之胸痹，症见胸闷心悸，五心烦热，舌红脉细数，也属于阴阳不能相合，可用补气养阴之法，多以生脉散加减。由于此类患者多年纪较大，也可辅以补肾养血，精血充足则脏腑得养，方可气机顺畅。此外，阴阳不能调和致胸痹的患者，大部分精神负担较重，思考问题容易极端化。在诊疗时要耐心温和，注意交流时的语气和措辞，尽量减少患者的精神负担，增加患者对自身疾病康复的信心。

3　病例举隅

3.1案1患某，男性，60岁。初诊：2014年4月16日。主诉：阵发性胸闷、胸痛、心悸2年余。现病史：时有胸闷胸痛心悸，心悸气短。与情绪波动相关。含服救心丸后可缓解。每次持续时间约10 min至3 h不等。时有头晕头痛，双下肢麻木。纳寐可，便略干，尿黄。略有口苦口干，乏力。舌紫暗，苔淡黄，脉弦细。Bp 140/98 mmHg。既往病史：高脂血症，颈椎病，腰椎病。检查结果：心电图、平板实验及动态心电图均未见异常。诊断：胸痹。辨证：痰瘀互结。处方：黄芪30g，桂枝10 g，白芍15 g，瓜蒌仁10 g，法半夏10 g，黄连3 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，丹参15 g，薤白10 g，郁金10 g，煅牡蛎30 g，延胡索10 g，龙骨25 g，茯苓15 g，白术15 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣6枚。14剂，水煎温服。患者服药后自觉症状好转，以此方长期调养。

按语：陈教授认为，该患者为前所谓“阴弦甚于阳微”。该患者胸中闷痛，舌紫暗，苔淡黄，可知胸中痰瘀互结。“阴”结胸中，气机不畅，故有头晕胸闷；“阳”微不能行，体内代谢失调，可见口干口苦，血脂升高等症。故以瓜蒌薤白汤合桂枝汤，涤痰通阳，佐以化痰活血清热之品，收效满意。

3.2案2患某，男性，20岁。初诊：2014年3月29日。主诉：偶发心前区刺痛10年余。现病史：时有心前区刺痛，伴心悸。活动后易心悸。肢冷冬甚。纳可。多梦。舌红苔淡黄脉细涩。检查结果：心电图示显著窦性心律不齐；心脏彩超示三尖瓣返流，左室顺应性降低，心动过速。诊断：胸痹。辨证：心阳气虚。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，当归10 g，鹿角胶10 g，煅牡蛎20 g，龙骨20 g，茯苓15 g，白术15 g，太子参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣10 g，延胡索10 g。14剂，水煎温服。患者服药后自觉症状好转，心悸肢冷未作。以此方加减为膏方，长期服用，处方：黄芪50 g，桂枝50 g，白芍50 g，丹参60 g，川芎30 g，鹿角胶30 g，阿胶30 g，茯苓50 g，白术50 g，红参40 g，麦冬60 g，五味子50 g，防风50 g，干姜40 g，生地黄60 g，煅牡蛎50 g，龙骨50 g，大枣30枚。2剂，夏秋补益清膏1套，温阳振衰颗粒1盒，共为膏。

按语：陈教授认为，该患者为前所谓“阳微甚于阴弦”。畏寒肢冷，劳后心悸，此为气虚。虽病位在心，其本仍在肾。气虚则血行不畅，故胸中瘀血刺痛。阳气虚衰，不能与阴相守，故夜寐多梦。因此，方用桂枝汤合生脉散，温阳益气，龙骨牡蛎调和阴阳，佐以滋肾养血之品，补气和血，收效满意。后效不更方，以此方加减为膏方，长期服用，缓缓调养。

4　结　语

胸痹一证，病机不出“阳微阴弦”，其证无论虚实表里，寒热痰瘀，须首调气机，气机通达则痹自除。理气之法不外和阴阳，故遵内经所言“伏其所主”，虚实补泻，随机而变。在调和阴阳的过程中，行阳气，通经络应为首要之务，经络通，阳气行，方可补泻。如前病例，虽阴虚明显，仍佐加小量桂枝汤，取其温通之义，疗效显著。可知，“阳微阴弦”之证，应“以平为期”，无论温法、清法、和法、补法，根本目的都是气脉通调，自然“阴平阳秘，精神乃治”。

［1］陈新宇，陈青扬.《金匮要略》治病贵通学术思想及临床意义［J］.中华中医药学刊，2009，27（4）：704-709.

［2］陈新宇，陈青扬.谨熟阴阳，以平为期［J］.湖南中医药大学学报，2013，33（1）：53-56.

［3］熊抗美.“阳微阴弦”浅谈——结合冠心病100例临床分析［J］.黑龙江中医药，1988，17（5）：43-44.

［4］金丽.《金匮要略》“阳微阴弦”义理发微［J］.吉林中医药，2001，21（1）：3.

［5］田芸.胸痹辨治中“阳微阴弦”含义初探［J］.辽宁中医杂志，2012，39（3）：451-452.

［6］盛小刚，潘光明，赖仁奎，等.《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会［J］.中医药导报，2010，16（8）：15-17.

［7］沈绍功，韩学杰.胸痹的中医急诊辨治［J］.中国中医急症，2009，18（10）：1628-1629.

［8］曹颖甫.金匮发微［M］.北京：学苑出版社，2008：21.

［9］杨权生，潘俊辉，杨辉，等.扶阳益气法治疗胸痹的探讨［J］.中国中医急症，2005，14（7）：657-659，600.

［10］苏宝刚.金匮要略讲义［M］.北京：学苑出版社，1995.

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0819-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.019

国家自然科学基金资助项目（81173213/H2708）；湖南省科技厅科技计划项目（2011FJ3042）；湖南省中医药管理局重点项目（201106）；湖南省教育厅科学研究项目（15c1047）；湖南省研究生科研创新项目（CX2011B341）
△

（电子邮箱：chenxinyuchen@163.com）

2015-12-18）