钟坚主任医师论治冠心病特色探析*

许宝才　毛志远　陈　伟（浙江省衢州市中医医院，浙江 衢州 324002）



钟坚主任医师论治冠心病特色探析*

许宝才毛志远陈伟
（浙江省衢州市中医医院，浙江 衢州 324002）

钟坚主任医师认为冠心病病性为本虚标实，虚实夹杂。病机为心脉痹阻，病位在心，与肝、脾、肺、肾有密切关系。治疗过程中钟坚主任注重气血和调、痰瘀并治，谨守病机、调和五脏，病证结合、衷中参西，遣方施治、善用风药，防治结合、注意调摄。钟坚主任医师对冠心病的认识见解独到，治疗思路清晰，疗效显著，值得推广研究。

冠心病钟坚经验中医

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。钟坚主任医师是国家第4批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，硕士生导师，从事临床40余年，学贯中西，临床经验丰富，尤其在中医药防治心血管疾病方面造诣较深。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，现将钟坚主任医师治疗冠心病经验介绍如下。

1　气血和调，痰瘀并治

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴，严重者可表现为真心痛、厥心痛。其病性多为本虚标实，虚实夹杂［1］。钟坚主任认为，气血失和为本病发病基础。临床所见气滞、血瘀、痰浊、寒凝以及阴阳气血亏虚，均由气血失和所致。《素问·调经论》云“血气不和，百病乃变化而生”。气血是脏腑功能活动的产物。脏腑功能紊乱，可引起全身气血运行失常，反之，气血失和，必然会造成脏腑功能紊乱，导致疾病发生。因此，气血失和是脏腑病变的基础。本病的治疗实际上是在解决局部血运基础上进而改善全身整体血运的问题。然而，解决“血运”的关键在于气，所谓“气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝”（《普济方》）。因此，本病应以气血和调为治本之纲要。痰浊与血瘀交互为患是冠心病的一大特点。痰浊与血瘀既是病理产物，又都是重要致病因素，二者相互影响［2］。《血证论》云“须知痰水之壅，由瘀血使然”，由于瘀血阻滞，影响气机通利，气滞血瘀，可使津液凝聚而为痰；痰浊阻滞，影响气血运行，反过来进一步加重气滞血瘀。故有“痰瘀同源”之说［3］。痰瘀胶结，深入脏腑经络，终成痼疾。《内经》云“年四十而阴气自半也”，中年以上的人，平素过食肥甘厚腻之品，聚湿生痰，阻闭心脉，筋脉失养，久之脉道狭窄，运行艰涩而发本病［4］。因此，本病应以痰瘀并治为治标之纲要。

2　谨守病机，调和五脏

钟坚主任认为冠心病主要病机为心脉痹阻，病位在心，与肝、脾、肺、肾等脏器密切相关。冠心病除胸闷胸痛不适外，兼证颇多，如头晕、喘咳、恶心呕吐、腹胀、便秘、尿频等，这些与中老年人气血虚衰，阴阳亏损，加之病久累及他脏有关。心肝之间，母子相及，肝胆之络分布胸胁，与冠心病发病部位相应。心主血脉，心之阳气推动、调控血液运行；肝主藏血、疏泄，贮藏、调节血液运行。心与肝互相配合，共同维持血液正常运行，故有“肝藏血，心行之”之说。唐容川云“木气冲和调达，不致遏抑，则心脉得畅。诸因导致肝气郁结，气机不和，则血脉凝滞，心脉痹阻，心脏受其害，心痛即作”。情志失调，则致肝失疏泄，肝郁气滞，气机逆乱，血液运行不畅，心血瘀阻［5］。心主血脉，脾为气血生化之源。心血得脾胃转输的水谷精微化生而成，而脾胃的转输功能又依赖心血来滋养濡润。脾胃气健，化源充足，则心血充盈；心血足，则脾胃得以濡养，自然脾胃健运。若脾失健运，胃气失和，化源不足，摄血无权，可导致血虚而致心脉所养或血溢脉外［6］。心为君火，肾藏相火，阴阳之根，心主阳气、主血脉的功能均赖肾的资助。“心本乎肾”，心得肾中元阳滋溉始能气血充旺。若肾中元阴元阳衰微，可致心血不充，心脉失养及心阳不足［7］。胸位上焦，内藏心肺，为气血活动的源泉，肺主气而心主血，气血相贯，心肺相关。肺朝百脉，主治节，助心行血。肺气足，则心血才可充盛，脉道为之充养通利，气血方可在经脉中流行不止，循环往复。同时，只有心血正常运行，才能维持肺主呼吸功能正常。肺气不足则心之气血皆虚，气血不能濡养心脉且血运无力，血行迟缓而致血脉瘀阻［8］。对此，钟坚主任临证往往在辨证的基础上适当加用疏肝柔肝、调脾护胃、补肾温肾、补肺宣肺之品以调和五脏助心护心。

3　病证结合，衷中参西

辨证论治是中医诊疗的特色之一，诊治冠心病亦要准确辨证论治。证能高度概括机体在疾病发展过程中某一阶段的病因、病性、病位、病势、正邪关系等疾病变化本质，是诊治冠心病的核心内容之一。现代医学的发展为拓展和延伸传统中医“四诊”手段、将传统宏观辨证与现代微观辨证辨病有机结合提供了良好的技术支持［9］。所以，在治疗冠心病时，既要准确掌握本病的病理特征及发展趋势，又要结合中医证候特点，做到病证有机结合，全面综合分析，才能提高临床疗效。钟坚主任虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人”，因而在临证时，主张衷中参西，中西医汇通，强调辨证与辨病结合，宏观与微观结合，进行个体化、整体化的辨治，将中医辨证论治与西医诊断、治疗方法有机结合起来。如针对冠脉介入术后患者耗伤气血、原有瘀血痰浊被手术清除的特点，钟坚主任主张早期以益气和血为主，中后期以活血化痰为主，如针对冠心病心绞痛急性发作时，治疗上以“速通”最为紧要，不论中药、西药，只以救急为先，待病情稳定后再缓图之。同时在治疗过程中注意结合中药现代药理多途径、多靶点的特点。在辨证论治基础上遣方用药所选用的中药如能既遵循中医四气五味理论（不能用西医理论指导应用中药），又具有现代药理明确的治疗靶向性 （现代药理研究作参考），疗效更佳。钟老将中药传统认识与现代药理结合，在冠心病治疗中积累了丰富经验，临证中可酌情选用下列药物：若合并心律失常者可选用苦参、枳实、枳壳、麻黄；合并高脂血症可选用当归、丹参、蒲黄、桑寄生、决明子、泽泻、山楂、黄连等［10］；兼有糖尿病者可选用玉竹、黄精、麦冬、山茱萸肉、黄芪、人参、苍术、黄柏、威灵仙、淡竹叶、荔枝核等；合并高血压者可选用天麻、钩藤、决明子、潼蒺藜、白蒺藜、泽泻、夏枯草、黄芩、黄连等。

4　遣方施治，善用风药

《诸病源候论》曰“心痛者，风冷邪气乘于心也”。《太平圣惠方》云“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络”。《诸病源候论》曰“心痛者，心之支别络脉，为风冷邪气乘于心也”。《杂病源流犀烛·心痛》认为“心痛引背多属风冷”。上述文献均提示冠心病的发生发展与风邪有密切的关系，历史渊源较久。另外，就发病时间而言，冠心病发病多在夜半肝气所主之时，肝为风木之脏，“肝旺则心亦旺”（《石室秘录·五脏生克》）。风药属木，善入肝经而助少阳升发之气，善行气升阳解郁，能疏通气机，助心调畅气血；就临证表现而言，冠心病发病常有发作无时、突发突止的特点，发病部位常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽或下颌部，发病性质或压榨感、或紧绷感，与“风性善行而数变”的特点相似［11］。钟坚主任在临床上，常在治疗冠心病的方药中加入风药。所谓“治血先治风，风行血自通”，是由风药善于畅达阳气、通利血脉之特性所决定。风药气轻味薄，善走窜、宣通，不仅能开启玄府腠理、祛邪外出，而且长于宣通阳气，振奋心阳，疏通经络、开发郁结，能疏通各种瘀滞而使血脉通调，这正恰如吴鞠通所谓“善治血者，不治有形之血，而求之无形之气”。东垣谓之“风药行经”。值得指出的是，风药治疗冠心病，不是单一作用，往往是协同综合性作用的结果。风药与理气药配合，可起鼓旋作用；与理血药配合，起推动作用；与祛寒药配伍，起温散作用；与解郁药配伍，起疏达作用；与补益药配伍，起升运作用。

5　防治结合，注意调摄

“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。如何预防冠心病的发生和发展，日益受到医学界的重视。中医学历来注重整体，强调建立一个阴平阳秘的良好健康状态，防重于治。李挺《医学人门》有“人之气血，春升、夏浮、秋降、冬沉，应周天之定序，配四时之常度”，说明人与自然息息相关，冠心病发病与季节、气候的关系密切。冬季天气寒冷时会引起冠脉痉挛，造成冠脉血流减少，从而诱发冠心病。所以“顺应时气，谨首阴阳”，注意寒温适宜。《素问·上古天真》中提到的“恬淡虚无，真气从之，精神内守”。《薛氏医案》言“肝气通，心气和；肝气滞，心气乏”。若不注意调摄心理，情绪波动较大，可导致气机逆乱，气血阴阳失调，而使内脏功能受影响导致心肌缺血，从而诱发冠心病。只有保持心情平静愉快，移情易性，避免情绪波动，才能气机调达，减少冠心病的发作［12］。汉·华佗指出“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”，说明身体活动与全身气血运行有一定的关系。过度运动，则增加心肌耗氧量，诱发冠脉痉挛。故注意保持适当运动锻炼，劳逸结合。唐代孙思邈曾说“安身之体必资于食，救疾之速必凭于药，不知食宜者，不足以存生也”。在饮食方面宜清淡低盐低脂，多吃水果及富含纤维素的食物，勿暴饮暴食，尤其注意戒烟限酒。

6　案例分析

患某，女性，67岁，退休职工。2008年9月3日初诊：患者反复胸闷心慌10余年，伴气促、咳嗽、尿少10余天。症见胸闷心慌，动则气促，不能平卧，偶有咳嗽，痰黏不易咯出，纳差乏力，大便难解，尿频尿少，双下肢水肿，舌淡质胖大苔少，脉沉细无力。西医诊断：冠心病、心力衰竭。中医诊断：胸痹。证属肺肾两虚，痰瘀互结，心脉痹阻。治拟补肺益肾、化痰行瘀、理气通络。处方：薤白10 g，瓜蒌皮10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，黄芪20 g，党参20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，桔梗10 g，紫苏子10 g，杏仁10 g，淫阳藿15 g，益智仁15 g，麦冬10 g，五味子6 g，地龙12 g，三七粉3 g（冲服）。共7剂。每日1剂，水煎服。同时加用西药螺内酯和速尿利尿消肿，并告知患者清淡饮食，注意休息，调节情绪。2008年9月10日复诊：服药后大小便增多，纳可，胸闷减轻，舌淡红质胖大，苔稍黄燥，脉细。加强健脾化湿，原方去麦冬，加薏苡仁30 g，续服7剂，自觉症状明显好转。

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［3］张京春.陈可冀院士治疗冠心病心绞痛学术思想与经验［J］.中西医结合心脑血管杂志，2005，3（7）：634-636.

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［5］母相聪，程志清.程志清用膏方治心血管病经验［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（3）：90-91.

［6］杨利.邓铁涛教授治疗冠心病经验采菁［J］.湖北民族学院学报，2005，22（3）：35-37.

［7］夏晓鹏，冯辉.冯辉治疗冠心病的经验［J］.湖北中医杂志，2005，27（7）：21.

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1004-745X（2016）05-0823-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.021

浙江省名老中医专家传承工作室建设项目（GZS2012042）；钟坚名老中医专家传承工作室

2015-09-09）