运用双源CT血管成像分析左冠脉分支夹角与左前降支斑块分布间的关系

周蓉芳，王伯忠

运用双源CT血管成像分析左冠脉分支夹角与左前降支斑块分布间的关系

周蓉芳，王伯忠

目的运用双源CT血管成像（CTA）探讨左冠脉分支夹角与左前降支斑块分布间的关系。方法选取100例冠脉正常者和100例左前降支斑块者，其中左前降支斑块患者中左前降支近段斑块组73例，中远段斑块组27例。采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等技术测量左冠脉分支夹角。结果冠脉正常组、近段斑块组和中远段斑块组的左冠脉分支夹角差异有统计学意义（＜0.05），近段斑块组左冠脉分支夹角大于中远段斑块组（＜0.05）。结论双源CTA可以无创、客观评价左冠脉分支夹角及左前降支斑块病变，左冠脉分支夹角对左前降支斑块的分布具有重要影响。

CT血管成像；左冠脉分支夹角；前降支斑块

心血管疾病从1990年起一直是我国的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3，预计2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%，因此，及早诊断及评估冠脉病变对控制心血管疾病蔓延有着重要的意义[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理基础是动脉粥样硬化，研究表明冠脉动脉粥样硬化除高血压、高血脂等危险因素外，冠脉局部的血流动力学变化也起着重要作用[2]。双源冠脉CT血管成像（CTA）扫描速度快，安全，无创，且具有图像质量好、后处理技术丰富等优点，能客观准确地显示冠脉斑块的分布，已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病筛查重要手段。本研究运用双源CTA测量左冠脉分支夹角（LADLCX），探讨其与左前降支斑块分布的潜在关系。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1—5月浙江医院行冠脉CTA检查中冠脉图像正常100例和左前降支斑块图像（均为右冠优势型，除外支架植入术后复查、搭桥术后复查、左主干及左主干分叉处病变、心肌桥、左冠脉起源异常者）100例。排除严重心肾功能不全、有碘剂过敏、不能配合呼吸屏气及其他原因不能配合检查者。正常组男57例，女43例；年龄48～72岁，平均（57.54±8.38）岁；左前降支斑块组男64例，女36例；年龄41～86岁，平均（62.08±13.94）岁。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 检查方法扫描设备：西门子（simens）双源CT扫描仪（DSCT）-SOMATOM Definition。扫描参数：管电压120kV，管电流380～410mAs，球管旋转时间0.33s，准直0.60 mm，有效层厚0.75 mm，重建间隔0.50mm，卷积核kernelB26f。扫描范围：自气管分叉处至心脏隔面下1cm。患者检查前需空腹3 h以上，并进行严格呼吸屏气训练，单次屏气时间不少于10s，扫描前2～3min舌下喷硝酸甘油雾剂。采用双筒高压注射器，在颈内静脉或者肘正中静脉以4.50～5.00ml/s的速率注入总量为65～90 ml非离子型碘对比剂碘普罗胺370 mgI/ml，之后以相同的速率注入40～50ml0.9%氯化钠注射液。采用对比剂跟踪技术，在升主动脉部选择感兴趣区进行CT值监测，当阈值达到100 HU时，延时6 s自动触发扫描。

1.3 CT图像处理及分析检查后利用原始数据行全心动周期重建，在Inspace软件中四维电影模式观察整个心动周期冠状动脉和心脏的变化情况，采用三维容积重建（VR）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）等对各支冠状动脉进行血管重建。由2名放射科医生独立评价LAD-LCX及左前降支斑块分布。在重建的3D图像上，在左前降支（LAD）与回旋支（LCX）显示最佳平面，测量LAD-LCX，在同一位置至少进行3次重复测量，取其平均值。在曲面重建的图像上，记录斑块分布位置。参照WTO推荐的美国心脏学会冠脉分段准则，将LAD分为3段：近段为左主干末即前降支开口到第1对角支发出处，中段为第1对角支发出处到前降支动脉转角处，远段为前降支动脉转角以下部分。如果斑块累及左前降支多处，取狭窄程度最严重的血管段入组评价。本组因远段病变病例较少，故将中段与远段合并处理为中远段。

1.4 统计方法采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，多重比较采用SNK。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠脉正常组LAD-LCX为41.25°～112.14°，平均（69.45±18.71）°。左前降支斑块组中近段斑块73例，中远段斑块27例。左前降支近段斑块组LAD-LCX 68.13°～114.17°，平均（97.03±9.06）°；中远段斑块组LAD-LCX54.14°～128.12°，平均（81.59±16.03）°。冠脉正常组、左前降支近段斑块组、中远段斑块组之间的LAD-LCX差异有统计学意义（=9.74，＜0.05），左前降支近段斑块组LAD-LCX大于左前降支中远段斑块组（=5.96，＜0.05）。

3 讨论

粥样硬化斑块致冠脉管腔狭窄50%以上即可诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，除炎症细胞、细胞因子及免疫等机制外，局部血流动力学改变等解剖因素也有重要影响[3]。介入治疗是冠脉重度狭窄甚至急性冠脉综合征时较为有效的方法，但支架贴壁不佳、无复流、冠脉破裂等仍是目前存在的难题，尤其是在冠脉分叉处病变中。因此术前详细评估患者冠脉夹角及斑块分布位置，可以评价支架置入的难易程度，从而提高介入治疗的成功率。

冠脉分叉处血流动力学影响因素较多，机制复杂，但与血管粥样斑块的发生发展密切相关。左前降支粥样硬化病变在冠脉中最常见也病变最重，通常是急性冠脉综合征的“罪犯血管”。目前认为LAD-LCX增大可促进冠脉粥样硬化。随着LAD-LCX增大，分叉处血流速度加快，血管壁剪切力降低，层流状态改变，出现逆流、涡流、湍流等血流现象，对血管壁机械性牵拉增加，引起管壁平滑肌细胞增生增厚，久之促进斑块形成及破裂。

本研究发现，近段斑块组与中远段斑块组LAD-LCX较冠脉正常组大（＜0.05），且近段斑块组LAD-LCX大于中远段斑块组（＜0.05）。宋翔等[4]发现左冠脉走形折曲组左冠脉粥样硬化斑块的发生率高于非折曲组，且LM分叉角度与斑块据分叉处的距离呈负相关[5]。Ajayi等[6]认为斑块位于接近分叉处较斑块位于分支远端者左主干更长且分支角更大。吴渝千等[7]也发现左冠脉分支角与左前降支近段斑块的形成与分布呈正相关，近段组（57例）LAD-LCX显著大于冠脉正常组（44例），但中远段（8例）组与冠脉正常组无明显差异。本研究结果与之有所不同，可能与中远段组样本量小有关。

总之，双源CT冠状动脉成像扫描速度快，时间及空间分辨率高，后处理技术更丰富，安全，无创，可以准确测量LAD-LCX，更客观地观察冠状动脉斑块的分布、性质及狭窄程度等，为介入治疗提供准确的相关特征信息。LAD-LCX增大与左前降支斑块分布有显著关系，其主要原因是引起局部血流动力学的改变，这部分人群更应注意冠状动脉粥样硬化性心脏病的早期预防。

[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志,2016, 31:624-632.

[2] Sun Z, Xu L. Computational fluid dynamicsin coronary artery diseases[J]. Comput MedImaging Graph,2014,38(8):651-663.

[3] Park SJ, Park DW. Percutaneous coronaryintervention with stent implantation versuscoronary artery bypass surgery for treatmentof left main coronary artery disease: is it timeto change guidelines [J]? Circ CardiovascInterv,2009,2(1):59-68.

[4]宋翔,田树平,具海月,等.左主干走行及分叉角度对左冠状动脉粥样硬化的影响[J].解放军医学院学报,2015,36(1):62-65.

[5]原杰,唐笑先,邵丹丹,等.64层CT研究冠脉左主干分叉角与冠脉斑块的相关性[J].上海交通大学学报:医学版,2007,27(12): 1520-1522.

[6] Ajayi NO, Lazarus L, Vanker EA, et al. Theimpact of left main coronary artery morphologyon the distribution of atheroscleroticlasions in its branches [J].Folia Morphol(Praha),2013,2(3):197-201.

[7]吴渝千,陈婷,郭大静,等.左冠状动脉主干及其分支间的夹角与左冠状动脉斑块形成的相关性分析[J].第三军医大学学报, 2015,37(4):366-370.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.015

R445；R541

A

1671-0800(2016)12-1576-02

2016-08-20

（本文编辑：孙海儿）

浙江省医药卫生一般研究计划（2015KYA007）

310013杭州，浙江医院

王伯忠，Email：jane.zrf @126.com