经皮内固定技术治疗不稳定性骨盆骨折的临床研究进展

潘钟壹，毕大卫

·讲座与综述·

经皮内固定技术治疗不稳定性骨盆骨折的临床研究进展

潘钟壹，毕大卫

骨盆骨折的发病率较高，其中不稳定骨盆骨折占7%～20%，如果合并开放性损伤，病死率高达40%～70%[1]。对于不稳定性骨盆骨折早期给予积极复位和强大固定，可明显促进患者骨折愈合及减少骨折并发症的发生[2]。传统的保守疗法有骨牵引、骨盆悬吊及石膏外固定等，手术治疗有外固定架固定和切开内固定术。随着骨盆生物力学的研究深入、影像学及其设备的不断发展，微创技术治疗骨盆骨折已成为一种越来越成熟的术式[3]。本研究拟经皮内固定技术治疗不稳定性骨盆骨折的临床研究进展综述如下。

1 骨盆生物力学研究

骨盆为环状结构，由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨组成，经前方耻骨联合和后方骶髂关节构成的坚固骨环。骨盆环结构是由各韧带将髂骨、耻骨和骶骨连接而成。骨盆前环包括耻骨联合、耻骨支，占骨盆稳定性的40%；骨盆后环包括骶结节韧带、骶棘韧带、骶髂关节及其周围韧带，占骨盆稳定性的60%[4]。Leighton等[5]研究表明，正常骨盆成几何不变体系，生理受力范围内仍可维持原有结构和形态。刘洋等[6]的研究显示在垂直载荷下，后环结构对于维持垂直应力下骨盆的稳定性至关重要。Li等[7]研究表明侧方载荷下，前环结构对于维持侧方应力下骨盆的稳定性至关重要。

2 经皮内固定术的临床应用进展

2.1 经皮螺钉固定术

2.1.1 经皮骶髂螺钉固定术自1987年Ebraheim等[8]报道3例骶髂关节闭合复位后CT引导下经皮骶髂螺钉植入成功治疗不稳定性骨盆骨折后，经皮骶髂螺钉内固定术成了临床应用研究的热点，成为不稳定性骨盆后环损伤治疗的“金标准”[9]。目前，该术式尚无统一的适应证，主要用于具有以下指征的骨盆骨折[10]：（1）骶髂关节脱位合并骶髂韧带损伤所致骨盆环不稳定者；（2）骶管孔区骨折，可能合并有神经受损者；（3）骶骨或髂骨骨折合并髂韧带或骶髂关节脱位致骨盆环不稳定者。Matta等[11]认为骶髂关节螺钉固定是一种"中心性固定"，其固定强度优于钢板内固定，还具有手术创伤小、术中出血少及术后并发症少的优势，因此它还适用于耐受性差的老年及严重创伤患者。Li等[12]临床研究也表明该术式具有创伤小、出血少、痛苦小及恢复快的优势，是一种安全有效的微创手术方法。

2.1.2 经皮耻骨支螺钉固定术经皮耻骨支螺钉固定术是在髓内钉系统的基础上发展起来的，放置方法有顺行和逆行两种。顺行途径的进针点在髋臼上缘，臀中肌附着处，髋臼至髂骨翼的骨质增厚区域，逆行的进针点在耻骨结节[13]。根据Starr等根据骨盆正位片，将耻骨上支骨折分为：I类闭孔内侧骨折，II类闭孔区域骨折，III类闭孔外侧骨折。顺行经皮耻骨支螺钉固定一般应用于I、II类骨折，逆行途径应用于III类骨折。Mosheiff等[14]通过改良，使经皮耻骨支螺钉固定术能够应用于耻骨支过窄、耻骨曲率过大、耻骨支没有精确复位的患者。裘邯军等[15]将该技术同时应用于耻骨上支骨折与部分髋臼前柱骨折，扩大了应用范围。国外学者[16]应用该技术治疗耻骨支骨折取得良好疗效，研究体现出该术式能够明显减少出血，降低了感染率，术后并发症较少。

2.1.3 经皮坐骨螺钉固定术坐骨三围结构复杂，钢板内固定困难，经皮坐骨螺钉内固定术为微创治疗坐骨骨折提供了一种新的手术方式。经皮坐骨置钉有顺行和逆行置入2种方式，顺行螺钉置入利用髂腹股沟切口，透视引导下，在真假骨盆界线外侧1～2 cm处向髋关节后缘放下插入，直达坐骨结节骨皮质部分；逆行螺钉置入找到坐骨结节，用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻入。嵇鹏等[17]认为后柱骨折的顺行拉力螺钉固定仍需使用大切口，与钢板固定切口相当，不属微创手术范围，而从坐骨结节逆行拉力螺钉固定后柱则为微创手术。

2.1.4 经皮髂骨翼螺钉固定术髂骨翼骨折多为撕脱性骨折或单纯髂翼骨折，骨折类型多为Tile分型A型，病因多见侧方暴力冲击或急性暴力屈髋所致，骨折一般不累及骨盆环的稳定性，故临床以保守治疗为主。当髂骨翼后部直线骨折或后上方斜形骨折合并骶髂关节脱位时，骨盆后环稳定性受损，需重建后环稳定性。Routt等[18]首先应用透视引导下空心螺钉固定髂骨翼的技术，选择髂前下棘为导针进针点，导针走行于坐骨大切迹上方，穿过骨折线，直达后侧髂棘，并强调使用直径为4.5或6.5 mm的螺钉固定较为牢固。郭晓山等[19]对12例髂骨后部骨折的患者施行了经皮内固定术，术后固定效果良好，手术损伤小，术后恢复快，且无血管神经损伤等并发症发生，内固定螺钉无折弯、折断及松脱，是一种有前景的微创手术。

2.2 经皮钢板内固定技术（MIPPO）20世纪90年代第1例经皮插入钢板病例报道后，MIPPO就成为临床研究应用的热点。周德彪等[20]研究结果显示，MIPPO术后疗效满意，且具有术中出血少、软组织并发症少及感染低等优点。与外固定架固定术相比，Hiestcnnan等[21]发现MIPPO具有不产生钉道皮肤切割伤及渗液、无明显异物感和不影响患者日常生活的优势。与经皮骶髂螺钉固定术相比，张根福等[22]研究发现经皮钢板内固定的X线暴露次数明显少于经皮骶髂螺钉内固定，可明显减少患者和医护人员的射线损害。2.3经皮内固定架（INFIX）固定技术INFIX固定技术治疗骨盆前环骨折是最近国际上新开展的一种微创手术。国外学者Jonathan等[23]通过生物力学实验分别评价了INFIX固定组、外固定架固定组、钢板固定组在治疗骨盆前环骨折中的生物力学特性，实验表明在骨盆单足站立位相时，钢板固定组的刚度优于另外两组，INFIX固定组与外固定组相比，在总体刚度及耻骨联合区均更稳定，且具有创伤小、并发症少等优势，是可以替代外固定架进行临时或最终固定骨盆的理想选择。Ponsen等[24]已经应用骨盆前环内固定架治疗骨盆前环骨折并取得较好临床效果。目前，我国在INFIX固定技术方面开展较少，只在北京积水潭医院、浙江大学附属第二医院等大型综合性医院开展，且尚缺少在该技术方面的基础研究。

3 经皮内固定术的手术并发症

骨盆中有丰富的血管、神经及各种脏器，经皮内固定术无法在直视下操作，必须依靠影像技术引导，而影像学技术自身有其局限性，再加上患者的个体差异，故经皮内固定技术容易并发神经、血管及脏器的损伤，有一定的风险性。如经皮骶髂螺钉固定置钉的安全区域是一个狭窄的通道，骶髂螺钉进针长度前后偏差4°就超出安全区，偏前损伤L5神经根及髂血管，偏后损伤S1神经根，导致神经功能障碍、疼痛及出血。Grifin等[25]经研究表明螺钉固定骶髂关节损伤手术失败率高达13%，螺钉置入后移位的发生率为10.5%～13%。经皮螺钉内固定治疗耻骨骨折存在损伤闭孔血管的吻合支或闭孔血管神经束，以及螺钉过长进入髋关节造成关节毁损。经皮钢板内固定也尤其自身的局限性，如Hiestcnnan等报道内固定钢板会影响女性患者妊娠及生育。Kuttner等[26]报道经皮内固定架最大的并发症就是股外侧皮神经损伤。所有经皮内固定技术都需要在影像学的引导下才能开展，目前主流的引导设备是C形臂X线透视机及CT定位检测器，术中需反复透视以确定准确入钉位置，使患者及所有医护人员接触大量的X线，这对于患者及医护人员的健康造成潜在风险。

4 小结

随着现代科技的发展，更多的影像导航设备加入到微创技术中来，但也应该清楚的认识到选择不稳定性骨盆骨折治疗方式，一定要综合考虑各方面等因素，如骨折类型、医师临床经验及医院技术设备条件等，采用适合患者的个体化手术方案，真正做到为患者的健康“保驾护航”。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.081

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C

1671-0800(2016)12-1686-03

2016-04-08

（本文编辑：钟美春）

310053杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（潘钟壹）；萧山第一人民医院（毕大卫）

毕大卫，Email:124845985 @qq.com