视神经脊髓炎临床和核磁共振特点及水通道蛋白4抗体分析

戴俊杰，曾庆意

视神经脊髓炎临床和核磁共振特点及水通道蛋白4抗体分析

戴俊杰，曾庆意

目的探讨视神经脊髓炎（NMO）的临床特征及相关辅助特点。方法回顾性分析16例NMO患者的临床特征、磁共振和水通道蛋白4（AQP4）抗体检查资料。结果首发症状以视觉障碍起病3例，以横贯性脊髓病变起病11例，以视觉障碍及横贯性脊髓病变起病2例；同时少部分患者伴有非脊髓、视神经症状。AQP4抗体阳性14例，其中12例出现复发。脊髓MRI检查发现脊髓病灶≥3个椎体节段13例，呈长T1和长T2信号改变、斑片状强化。头部MRI检查显示颅内病灶8例，主要分布于皮质下、下丘脑、丘脑、第三、第四脑室周围和脑干。急性发作期予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，早期症状均有改善。结论NMO主要表现为横贯性脊髓炎和视神经炎，其脊髓、视神经和颅内MRI具有特征性。在疾病急性期用甲泼尼龙等治疗可改善临床症状。血清AQP4抗体有助于NMO的诊断及预后提示。

视神经脊髓炎；水通道蛋白4抗体；磁共振成像

视神经脊髓炎（NMO）也称为Devic病，是一种独特的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，病变主要累及视神经和脊髓，引起严重的视力损害和肢体功能残疾，病程可以单相也可以反复发作，发作后多不能完全缓解，预后不良。长期以来，NMO被认为是多发性硬化（MS）的一个变异类型。Lennon等[1]发现，水通道蛋白4（AQP4）抗体可作为NMO的生物学标志物，其在临床诊断中广泛应用。本文收集16例临床诊断的NMO患者资料，总结其临床、影像学和AQP4抗体特点，并结合文献进行分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2011年1月至2015年1月宁波市医疗中心李惠利医院神经内科住院患者16例，均符合Wingerchuk等[2]于2006年修订的NMO诊断标准。其中男4例，女12例；首次发病年龄23～58岁，平均42.5岁；发病至明确诊断时间1～26个月，平均8个月；单相病程4例，复发病程12例。

1.2 临床特征（1）视觉症状：视神经受累，单眼发病12例、双眼发病4例；表现为视力减退、视物模糊15例，失明1例，眼球后疼痛7例。（2）脊髓症状：颈髓受累8例，颈胸髓受累5例，胸髓受累3例，表现为肢体感觉障碍14例，四肢无力6例，双下肢无力8例，大小便障碍6例，根性神经痛3例。（3）其他症状：吞咽困难、饮水呛咳1例，面部麻木1例，低钠血症1例，记忆力减退1例。首发症状以视觉障碍起病3例，以横贯性脊髓病变起病11例，以视觉障碍及横贯性脊髓病变起病2例。

1.3 实验室检查（1）脑脊液检查：白细胞数＞50×106/L 5例，蛋白定量升高12例，寡克隆区带阳性4例。（2）血清AQP4抗体检查：AQP4抗体阳性14例，其中12例复发性患者抗体均为阳性；有2例患者治疗前抗体分别为1︰32和1︰16，治疗后病情稳定，3个月后复查抗体均为1︰4。

1.4 影像学检查本组患者均行头颅和脊髓MRI检查，病灶＜3个椎体节段或无异常信号3例，脊髓病灶≥3个椎体节段13例，呈长T1和长T2信号改变，增强可见斑片状强化。头部MRI检查显示脑内病灶8例，主要分布于皮质下、下丘脑、丘脑、第三、第四脑室周围和脑干。有1例患者双侧视神经后部受累，视神经肿胀增粗，T2加权像呈高信号。

1.5 治疗与预后16例患者急性发作期均用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，缓解期根据治疗反应改为口服泼尼松维持量治疗。急性期合并使用免疫球蛋白3例，早期症状均有改善；5例患者缓解期加用硫唑嘌呤治疗；3例根性神经痛，给予阿米替林、加巴喷丁治疗，均有好转。16例患者随访半年至3年，其中12例复发，2例出现视力显著减退，3例出现截瘫、不能行走，生活均不能自理，7例遗留肢体麻木无力或视物模糊后遗症；4例随访期间病情尚稳定，视力和肢体功能基本恢复正常。

2 讨论

NMO是以体液免疫为主、细胞免疫为辅的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。其病理改变为脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围炎性细胞浸润[3]。病变主要选择性地累及视神经、视交叉和脊髓（胸段与颈段），部分患者有脑部非特异性病灶，脊髓坏死并最终形成空洞，胶质细胞增生不显著。急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的球后视神经炎是NMO特征性的临床表现，本组16例患者均符合以上特点，主要表现为视力减退、视物模糊，甚至失明。横贯性脊髓损害以肢体感觉、运动障碍和大小便功能障碍为主，此与AQP4抗体主要攻击视神经和脊髓的病理生理学特点有关。另外本组患者还有少部分出现吞咽困难、饮水呛咳、面部麻木、记忆力减退及低钠血症等非视神经和脊髓症状，这与该部分患者存在的颅内病灶相关。

AQP4抗体可以作为鉴别MS和NMO较为特异的生物学标志，其位于星形胶质细胞质膜上的一种整合蛋白，集中分布于血脑屏障星形胶质细胞足突部分，在维持中枢神经系统内水平衡过程中起重要作用。AQP4抗体对NMO诊断具有高度的灵敏性和特异性，54%～91%的NMO患者可以检出AQP4抗体，其特异度为91%～100%[4-6]。本研究AQP4抗体阳性率为87.5%，说明AQP4抗体有助于NMO诊断。血清AQP4抗体也可以预示疾病临床结果。本组16例患者AQP4抗体阳性14例，其中12例出现复发，这与Weinshenker等[7]研究报道基本一致，提示AQP4抗体的存在预示疾病易复发。AQP4抗体滴度水平也与疾病的活动性、疾病所处的阶段及免疫治疗有关。本组有2例患者治疗前抗体分别为1︰32和1︰16，治疗后病情稳定，神经功能缺损症状较前改善，3个月后复查抗体均为1︰4。Takahashi等[8]也发现在缓解期监测抗体滴度可能有助于监测病情变化。

NMO典型的脊髓MRI显示病灶多连续累及3个或3个以上椎体节段，以纵向延伸的横贯性脊髓炎为特征，主要位于颈胸髓，病灶位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。急性期可见脊髓肿胀，增强后病灶明显强化。本组16例患者脊髓病灶很好地验证了以上特点。NMO颅内病灶多呈非特异性，本组患者头部MRI检查显示颅内病灶8例，主要分布于皮质下、下丘脑、丘脑、第三、第四脑室周围和脑干，而这些部位也正是AQP4富含区域，这与Pittock等[9]基本一致。NMO特征性的视神经MRI表现为病变多累及包括视交叉在内的视神经后部，常同时有双侧视神经受累，本组1例患者双侧视神经后部受累，视神经肿胀增粗，T2加权像呈高信号，符合该特点。在NMO的急性期，主张以大剂量甲泼尼龙冲击治疗，对于反应较差者可改用血浆置换和/或静脉输注免疫球蛋白治疗。本组16例患者急性发作期均用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，合并使用免疫球蛋白3例，早期症状均有改善。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.020

R744.5+2

A

1671-0800(2016)12-1584-02

2016-01-20

（本文编辑：孙海儿）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

戴俊杰，Email:daijunjielove @126.com