腹腔镜腹股沟疝修补术在基层医院的临床应用

沙达冲，钱家成

腹腔镜腹股沟疝修补术在基层医院的临床应用

沙达冲，钱家成

目的总结腹腔镜腹股沟腹膜前疝修补术在基层医院的应用体会。方法回顾性分析经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）患者200例的临床资料。结果本组200例均顺利完成手术，手术时间为单侧40～60 min，双侧70～90 min；术后住院时间3～6 d，平均（4.3±1.1）d。术后阴囊血清肿15例，12例局部热敷，1个月后自行吸收，3例1个月后反复多次抽液后痊愈。术后随访3～20个月，无一例复发。结论TAPP是一种安全可靠的腹股沟疝手术治疗方法，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、操作简单、住院时间短及复发率低等优点，特别适用于复发疝及双侧疝等，值得在基层医院推广。

疝；腹股沟疝修补术；腹腔镜；基层医院

腹股沟疝是普外科临床常见病、多发病，尤其在基层医院更为常见，主要包括直疝、斜疝和股疝。随着对疝气传统修补手术术式的不断深入研究，无张力修补术以其手术简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少及更符合人体解剖结构等优势而成为腹股沟疝治疗的主要手段之一[1]。近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜技术的进步及器械的完善，腹腔镜下疝修补术以其损伤小、恢复快、切口美观及并发症少等优点而受到普外科医师和广大患者的欢迎。目前临床上常采用腹腔镜腹股沟疝修补术，主要包括经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）、腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）及腹腔内补片植入术（IPOM）。笔者对2012年6月至2016

年6月实施经腹腹腔镜腹股沟疝修补术的患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集腹股沟疝患者200例，男146例，女54例；年龄35～84岁，平均（61±20.4）岁；其中斜疝138例（单侧112例，双侧26例），直疝42例（单侧12例，双侧30例），股疝20例，均行腹腔镜修补术。

1.2 手术方法200例患者均行气管插管全身麻醉，取头低脚高位（15°～30°），于脐孔行10 mm戳孔置入镜头，双侧下腹部行5 mm戳孔置入操作器械。在疝环上方2 cm处自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜，分离腹膜前间隙。处理疝囊：如疝囊较小，可完整切除；如疝囊较大，而且降入阴囊内，自疝囊体部横断疝囊，并与后方的精索和输精管（女性子宫圆韧带）做超高位游离。对于直疝疝囊的处理，剥离疝囊后将“假疝囊”拉回用疝钉固定于耻骨梳韧带上以缩小疝内容物回纳后残留的空腔，有助于减少血清肿的发生。分离腹膜前间隙范围：内侧超过中线并暴露耻骨膀胱间隙，外侧至髂前上嵴和髂腰肌，上方超过联合肌腱至少2 cm，下方至精索成分“腹壁化”。选择10.6 cm×16cm的巴德3D补片，植入腹膜前间隙，覆盖肌耻骨孔，常规不固定，若疝缺损＞4 cm用5 mm螺旋疝钉将补片与腹直肌外缘和联合肌腱固定。用2-0Vicril线连续缝合关闭腹膜，关闭切口。在关闭腹膜时缝合要严密，不留腹膜间隙口，以避免术后肠管疝入腹膜间隙裂口，卡在其中引起肠梗阻；最后解除气腹，拔除穿刺鞘。

2 结果

本组200例均顺利完成手术，手术时间为单侧40～60min，双侧70～90min；术后住院时间3～6 d，平均（4.3±1.1）d。术后阴囊血清肿15例，12例局部热敷，1个月后自行吸收，3例1个月后反复多次抽液后痊愈。术后随访3～20个月，无一例复发。

3 讨论

腹腔镜下行腹股沟疝修补术与传统疝修补术相比，具有相对较宽的适应证，适用于各类腹股沟疝，包括小儿疝、成人直疝及斜疝。腹腔镜下腹股沟疝修补术更适用于双侧疝、复发疝及伴有其他疾病可在腔镜下处理的腹股沟疝。对双侧疝，腹腔镜手术可以免去两侧切口；对复发疝，原有的腹股沟区正常结构遭到破坏，再次手术困难，易产生副损伤，而腹腔镜手术则可以避开原入路，减少并发症，体现出独特的优点[2]。但腹腔镜TAPP术的成功，关键在于腹膜前间隙的充分游离，腹膜与精索需要腹壁化，使上下及左右有足够的空间放置补片。

腹腔镜疝修补术术后并发症主要有：阴囊血清肿、修补区暂时性神经感觉异常、尿潴留和慢性疼痛[3]。本组200例患者中，阴囊血清肿15例，多在术后1周内出现，主要是横断疝囊后远端旷置的疝囊分泌液体所致。理论上讲，尽可能完整的剥离疝囊可减少血清肿的发生，但如果强行剥离粘连致密的疝囊而引起血肿将得不偿失。较小的血清肿局部热敷后可自行消退，无需处理，较大的可行穿刺，尽量不要太早进行穿刺，笔者体会至少1个月后穿刺，1～2次后可治愈，穿刺时严格掌握无菌原则，以免引起感染。血清肿的发生率与疝分型密切相关，Ⅲ、Ⅳ型疝的发生率要明显高于Ⅰ、Ⅱ型疝[4]。疝囊剥离后会残留一个空腔，而组织的长入需要一定的时间，对于直疝，可将腹横筋膜拉出固定在耻骨支上以缩小空腔，而斜疝有时积液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探测到液体积聚，但只有表现出临床症状的才称为血清肿，曾有文献报道留置24 h的闭式引流即可减少血清肿的概率，又不会增加感染的风险，但通常情况下疝手术是不放置引流的，注意不要把血清肿误认为复发而进行不必要的再次手术。

综上所述，腹腔镜TAPP是经腹腔进入腹膜前间隙，术中解剖标志容易辨认，操作空间大，腹膜前间隙较易分离，手术创伤小，出血量少，且术式易于掌握，是目前比较理想的术式，随着腹腔镜技术经验的不断积累和循证医学的深入，在基层医院开展此术式必将有更广泛的应用前景。

[1]戴光耀,王学平,谈力欣,等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的体会[J].中国全科医学,2008,11(16):1496-1497.

[2]王卫军,方钱,李剑锋,等.腹腔镜腹股沟疝修补术300例[J].中国微创外科杂志,2011,11 (5):391-393.

[3]曾冬竹,石彦,余佩武,等.成人腹股沟疝腹腔镜修补术512例[J].中华普通外科杂志,2012,27(3):200-203.

[4]陈杰.腹股沟疝的分型[J].中华疝与腹壁外科杂志:电子版,2008,2(1):4-5.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.044

R656.2+1

A

1671-0800(2016)12-1627-02

2016-08-11

（本文编辑：陈志翔）

315324浙江省慈溪，慈溪市第三人民医院

沙达冲，Email：12578735@ qq.com