骨髓染色体数目在68～73间发生变化的一例报告

吕亚莉

·病例报告·

骨髓染色体数目在68～73间发生变化的一例报告

吕亚莉

1 病例

患者，男性，57岁，因“反复鼻出血伴低热乏力近1个月”入院。既往体健，发病前半年有3个月油漆暴露史；患者近1个月前无明显诱因下出现反复自发性鼻腔出血，每次量约10ml，能自止，伴低热，盗汗，乏力及活动后胸闷心悸气喘，就诊当地镇卫生院，血常规：白细胞3.3×109/L，血红蛋白53 g/L，血小板11×109/L，为求进一步治疗，当天转来本院，门诊拟“血三系减少原因待查”收治。体格检查：体温37.9℃，心率84次/min，呼吸20次/min，血压140/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神软，重度贫血貌，全身皮肤未见明显出血点，咽稍充血，胸骨无压痛，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢不肿，双巴氏征阴性，四肢肌力Ⅴ级。入院后化验及辅助检查：男性肿瘤全套、尿粪便常规、乙肝三系、抗核抗体全套、HLA-B27、结核抗体、肺炎支原体、肥达氏反应、呼吸道病毒、甲型流感抗体、出血热抗体均阴性，血清叶酸及维生素B12均正常。血象示：白细胞2.5×109/L，中性细胞比例76%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例6%，有核红细胞3%，幼稚细胞未见，血红蛋白41g/L，血小板4×109/L。胸部CT提示：两肺感染性病变合并胸腔积液。骨髓穿刺活检发现骨髓存在明显干抽现象。骨髓细胞学涂片：粒系增生尚活跃，原始细胞比例约占3%，非红系分类原始细胞9%，红系增生明显活跃，原、早阶段比例增高，幼红细胞可见明显的巨幼改变，双核，三核多核等畸形现象，全片共见巨核5个，产板功能欠佳，骨髓片首先考虑骨髓增生异常综合征。骨髓活检：骨髓增生明显活跃，红系显著优势增生，可见双核、三核、核出芽等异形红系前体细胞，粒系增生低下，巨核细胞数量减少，部分胞体小，核分叶减少，偶见单圆巨核细胞，未见纤维组织增生。见封四彩图2。骨髓免疫分型示：骨髓中红系前体细胞增高，未见明显幼稚细胞群。见封四彩图3。

给予血小板输注防止颅内出血，悬浮红细胞改善贫血支持治疗，予醋酸泼尼松片10 mg，3次/d口服改善血管壁脆性，白介素-11针3 mg/d皮下注射促使巨核细胞成熟升血小板，中成药痰热清注射液20 ml/d静脉滴注清热化痰，替卡西林克拉维酸钾粉针3.2g静脉滴注，2次/d抗感染治疗，第3天加用左氧氟沙星针0.3 g静脉滴注，2次/d。入院后患者一直高热不退，最高体温达40.2℃，住院治疗4 d后转上级医院住院并予哌拉西林舒巴坦3.0gq8h抗感染治疗1周后自诉体温降至正常出院。回家后13 d又因高热、重度贫血再次住院，予抗炎、地塞米松针退热，输机采血小板防止颅内出血、悬浮红细胞改善贫血支持治疗，同时予口服中成药维血宁颗粒、皮下注射白介素-11针升血小板治疗，6 d后症状好转出院，并带沙利度胺片每晚50 mg回家口服治疗。住院期间生化检查示：尿素14.84 mmol/L，尿酸672 mol，肌酐175mol；乳酸脱氢酶787 IU/L；血象：白细胞5.9×109/L，中性细胞比例71%，淋巴细胞比例24%，原始细胞5%，有核红细胞16%，血红蛋白61g/L（输悬浮红细胞4 U后），血小板6×109/L。距上次出院后间隔20 d又因同样症状来院住院，生化检查示：尿素13.73 mmol/L，尿酸750 mol，肌酐155 mol；乳酸脱氢酶883 IU/L；超敏C反应蛋白59.8 mg/L；凝血功能：凝血酶原时间19.4 s，活化部分凝血活酶时间51.3s，国际标准化比值1.6，D二聚体1.28g/ml；经退热、输血等对症支持治疗5 d症状好转出院。最后1次出院后第6天晚上因“突起腹痛6 h”再次入院，查体：重度贫血貌，全身皮肤见较多出血点。B超示：右肝肋下斜径17.7 cm，包膜光整，肝实质回声分布均匀，肝血管网络显示清晰，正常分布，胆囊、胆总管、脾、胰、双肾正常，腹腔未见积液。入院后大约半小时出现双眼瞳孔散大死亡。当天急诊血象示：白细胞15.5×109/L，中性细胞比例44.6%，淋巴细胞比例40.4%，原始细胞比例15%，有核红细胞16%，血红蛋白33 g/L，血小板14×109/L。

2 讨论

病例特点：（1）中年男性，以贫血、出血、发热为特点。（2）病程急快，就诊至死亡时间约2个月。（3）实验室检查：血常规由三系减少，后出现白细胞逐渐上升，外周血中有核红细胞及原始细胞逐渐增多，但血红蛋白及血小板持续减少。血生化：尿酸、乳酸脱氢酶高；凝血功能异常；B超示肝脏短期内迅速增大，后疑颅内出血死亡。

骨髓涂片原始细胞增多伴有病态造血；骨髓染色体核形分析存在复杂核型异常。符合了骨髓增生异常综合征（MDS）维也纳诊断标准中2个确定标准：原始细胞骨髓中达5%～19%和染色体异常。因本例患者就诊到死亡约2个月，不符诊断标准中必要条件中持续一系或多系细胞减少≥6个月，根据MDS诊断与治疗专家共识[1]，只能拟诊为MDS。

MDS是来源于造血干/祖细胞的髓系肿瘤性疾病，临床异质性高、缺乏直接确诊的“金标准”，目前使用的维也纳最低诊断标准，仍以“排他法”作为MDS诊断的前提，误诊率极高。2008年WHO将骨髓细胞染色体异常作为MDS诊断、分型及预后评估不可缺少的依据之一[2]。细胞遗传学检查作为骨髓克隆性病变的客观依据，排除了细胞形态学的主观因素影响，大大推进了MDS的诊断水平。易彦等[3]提出，骨髓细胞遗传学分析应作为中国人MDS诊断的必须检查项目，特别是对于病程不足6个月，但骨髓细胞学检查高度怀疑MDS患者，应及时行骨髓细胞遗传学分析，如发现有诊断意义染色体异常可提前明确诊断。还提出，中国人种MDS患者中，5q-综合征罕见，+8、-7/ 7q-和20q-为常见的染色体异常[3]。因本例患者从就诊到死亡约2个月，虽不符合维也纳诊断标准中必要条件，但因患者有诊断意义染色体异常，故可提前诊断为MDS。本例患者还有一特点是在病程中血常规示红系及血小板系持续减少，但白细胞初为减少后持续增高，考虑为外周血中有核红细胞及原始细胞逐渐增多相关，预示着向白血病转化。同时也进一步印证了染色体核型分析是目前MDS遗传学诊断的“金标准”，核型分析结果是MDS重要的预后指标，指导着患者的预后评估和治疗方案的选择[4]。

根据2011年MDS WHO分型预后积分系统：本例患者属于MDS极高危组，预后极差。与血生化检查伴有尿酸及乳酸脱氢酶明显升高，提示体内肿瘤细胞负荷量高、预后差相吻合。而本例患者骨髓染色体数目在68～73间发生变化，如此多染色体数目异常仍属罕见。参考文献：

[1]吴德沛,阮长耿,何广胜,等.骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识[J].中华血液学杂志,2012,33(4):347-352.

[2] Vardiman JW, Thiel EJ, Arber DA, et al.The 2008 Revision of the World Health Organization(WHO) classification of myeloidneoplasms and acute leukemia: rationale andimportant changes [J]. Blood, 2009,114:937-951.

[3]易彦,张广森,肖乐,等.84例骨髓增生异常综合征细胞遗传学特点及预后分析[J].临床血液学杂志,2013,26(5):317-318.

[4]肖雅娟,黄园鹭,许娜,等.荧光原位杂交联合染色体核型分析在骨髓增生异常综合征诊断中的应用[J].热带医学杂志,2014, 14(5):639-642.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.079

R733.3

B

1671-0800(2016)12-1683-02

2016-10-15

（本文编辑：孙海儿）

312500浙江省新昌，新昌县人民医院

吕亚莉，Email：lvylxc@163.com