老年糖尿病酮症酸中毒42例临床特点及护理

常　丽，曹玉芝， 苏　宏

(江苏省徐州市中医院，江苏徐州　221003)



老年糖尿病酮症酸中毒42例临床特点及护理

常丽，曹玉芝， 苏宏

(江苏省徐州市中医院，江苏徐州221003)

总结42例老年糖尿病酮症酸中毒患者临床特点及护理措施。老年糖尿病酮症酸中毒临床特点为诱因隐匿多变且发病症状体征不典型，发病症状多样且常与其他病变相混淆,合并慢性病变且多种疾病并存。护理上全面把握老年糖尿病酮症酸中毒的临床特点，严密观察病情，加强基础护理，做好心理护理与健康指导。经抢救和护理，1例因合并高渗性昏迷、呼吸衰竭死亡，41例患者尿酮消失，血糖控制在 8.5 mmol/L左右，均病情好转出院,抢救成功率为97.62%。

糖尿病酮症酸中毒；老年；抢救治疗；护理

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征[1]。由于老年患者生理和代谢的特点，各组织器官的生物老化和功能减退以及合并多种疾病等因素的影响，一人多病，一病多型，老年DKA患者的观察、抢救护理与普通DKA患者有一定的差异性和特殊性，因此，掌握老年DKA患者的临床特点，做到早期发现，及时治疗，是抢救老年DKA成功的关键。2012年10月至2015年10月，本院内分泌科对42例老年DKA患者进行抢救护理，现就老年DKA患者的临床特点、抢救及护理措施报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组42例均为2型糖尿病(T2DM)患者，均符合《内科学》DKA的诊断标准[2]，男16例，女26例；年龄63～84岁，平均年龄(73.5±10.5)岁；病程1～20年，平均病程(10.5±8.5)年；6例为院内会诊确诊，36例从当地乡镇卫生院转入本院，均为农民，在家发病；曾使用过或正在使用胰岛素27例，从未使用过胰岛素治疗15例。

1.2临床表现主诉：6例以意识不清、大小便失禁伴呼吸深快、呼气中带有烂苹果味为首发症状，15例以多饮多食、嗳气、腹胀为主诉，8例以纳差、嗳气、腹痛为主诉，5例以言语不清、右侧肢体活动受限为主诉，7例以胸痛、多汗、头晕为主诉,1例患者伴有恶心、呕吐。诱因：感染13例(支气管炎、肺部感染)，脑血管疾病5例，停用胰岛素6例，饮食不当8例，精神刺激诱发5例，无明显诱因5例。实验室检查：血糖>33.0 mmol/L 15例，血糖16.7～26.5 mmol/L 17例，血糖<16.7 mmol/L 10例；42例尿酮阳性+～++++，血酮体升高；pH<7.0 有12例，<7.35有21例，pH正常9例；1例伴高渗性昏迷者,血渗透压436 mmol/L、K 4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L；WBC升高13例,(13.7～20.0)×109/L。糖尿病慢性病变：糖尿病肾病21例，糖尿病末梢神经病变6例；合并其他疾病：高血压16例，冠心病5例，支气管炎14例，肾功能衰竭8例，脑水肿5例，脑梗死5例，休克、糖尿病高渗性昏迷1例，浅表性胃炎1例。

1.3治疗方法42例患者均立即实施急救。给予吸氧、心电监护，监测血糖、电解质、血常规、血生化、血气分析等。遵医嘱输液扩容，给予强心利尿药，补液第1～2 h给予输液2 000 ml左右，24 h内共输液3 000～4 000 ml[3]，必要时对患者行中心静脉压(CVP)监测[4]。小剂量(速效)胰岛素持续泵入治疗，控制血糖，予胰岛素0.1 U/(kg·h)治疗方案，剂量为4～6 U/h，微量泵持续泵入，使血清胰岛素浓度恒定在100～200 μU/ml[2，5]；重症患者(休克、严重酸中毒、昏迷)静脉注射首次负荷量10～20 U胰岛素；血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜[2]，但临床观察老年患者血糖下降速度一般在每小时降低3～4 mmol/L较为适宜；每1～2 h复查血糖，注意防止低血糖发生。纠正电解质及酸碱平衡失调，注意补钾，抗感染，纠正心力衰竭，抗休克，维持血压。支持治疗，保证能量供给。消除糖尿病酮症酸中毒诱因。

1.4结果1例DKA合并高渗性昏迷、呼吸衰竭的高龄患者抢救无效死亡，41例老年DKA患者代谢性酸中毒均及时得到纠正，尿酮消失，血糖控制在8.5 mmol/L，好转出院，平均住院14 d。抢救成功41例，成功率为97.62%，死亡1例，病死率2.38%。

2　临床特点

2.1诱因隐匿多变且发病症状体征不典型大多老年DKA患者常以感染、血糖控制不佳、饮食不当等因素为诱因，以口渴、多饮、多尿、恶心、呕吐为发病症状。本组老年病例诱因中，感染13例、脑血管疾病5例、饮食不当8例、停用胰岛素致血糖控制不佳6例、精神刺激诱发5例。

2.2发病症状多样且常与其他病变相混淆大多老年DKA患者反应迟钝、淡漠、意识改变、肢体功能障碍、腹痛、胸痛、头晕等，常易和脑血管疾病、胃部疾患、急腹症等疾病相混淆。由于老年糖尿病患者机体老化和功能减退，各脏器功能处于边缘状态、内环境恒定能力衰退，一旦发病则会牵一发而动全身，加重其他脏器功能负荷，交叉影响，互为因果，导致病情恶化。本组2例发病后迅速出现意识改变，1例出现高渗性昏迷、电解质紊乱、呼吸衰竭、休克等，2例出现肾功能改变，3例并发急性心力衰竭，加大了疾病救治难度。

2.3合并慢性病变且多种疾病并存老年患者同时患有多种疾病情况很常见，文献报道85%老年人身患2种疾病，超半数老年人患3～4种疾病，有的多达十几种疾病[6]。老年DKA患者，多数病史较长、常合并慢性病变，易加重原发病的病情，增加诊治观察难度。本组多数患者同时患有高血压、冠心病、糖尿病肾病、脑梗死等，其中1例老年患者同时患有7种疾病，以酮症酸中毒高渗性昏迷收住院，而掩盖支气管炎(WBC 2.0×109/L、X线摄片显示两肺纹理粗乱)，同时伴有电解质紊乱(血K4.9 mmol/L、Na 169.15 mmol/L)、休克、糖尿病肾病、高血压、冠心病、脑梗死病变。

3　护　　理

3.1细心观察与明确判断由于老年人自身记忆力下降、主诉不清、描述不准确、反应迟钝等因素的影响，加之上述老年DKA的特点，造成临床护士评估搜集资料困难、护理诊断不明确，护理重点把握不准。因此，在护理中做到一看，看意识、瞳孔、面色、呼吸；二查，查血糖、尿液；三测，测体温、血压、脉搏、心电图；四及时，及时汇报医生、及时与患者和家属沟通，抓住抢救治疗时机，挽救患者生命。本组42例患者在抢救护理中，均予以严密观察患者意识、瞳孔、体温、面色、呼吸、血压、心律、心率、氧饱和度及尿量等，听诊双肺呼吸音，每小时监测血糖、每2～4 h监测血酮体、每4～6 h监测血气分析及电解质等的变化；5例无明显诱因，护士通过密切观察、评估病情，特别注意体征的变化、实验数据收集、辅助检查报告等，并根据老年人和本病特点，运用评判性思维、综合分析；3例患者出现呼吸困难、面色及口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿啰音等并发急性左心衰竭的表现，被及时发现，为医生迅速作出判断提供依据，经积极抢救后病情好转，从而赢得抢救治疗最佳时机。

3.2配合抢救与规范流程DKA属内科急症，加之老年患者症状不典型、病情变化快、合并疾病多等特点，予高度重视，争分夺秒配合抢救。按本院制定的老年DKA抢救临床路径实施抢救，迅速安置患者，绝对卧床，保持呼吸道通畅，注意保暖及安全防范；抢救开始时高浓度吸氧，当CO2结合力、呼吸恢复正常后改为低流量持续吸氧；抽血急查血生化、电解质和血常规及血气分析，查尿液分析等，标本迅速送检；迅速建立2条静脉通路，1条快速补液、扩容，另1条小剂量持续胰岛素泵注，同时密切关注患者的意识、生命体征、末梢循环变化；每2～4 h检查血电解质，观察患者有无烦躁不安、情绪波动、心律失常等低血钾表现,在补钾期间尤其注意观察患者尿量变化，每30 min～1 h检测脉搏和心率变化，每4 h检测心电图变化，确保补钾不过量；做好护理记录，及时、准确、详细、完整地记录生命体征、用药情况、瞳孔变化、24 h出入量等。本组42例患者均按上述老年DKA抢救临床路径，41例效果较好，1例因合并高渗性昏迷、呼吸衰竭死亡。

3.3加强基础护理以预防继发感染在抢救治疗同时，随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现休克、心力衰竭、肾功能衰竭、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，尤其并发肾功能衰竭和脑水肿是本病的主要死亡原因[6]。注意意识、尿量、有无呕吐等方面的变化，做到早期发现、及时处理。加强基础护理，老年DKA患者免疫力低下，做好口腔护理、皮肤护理，为患者修剪指甲，防止抓破皮肤造成感染；保持床单位清洁、平整、干燥，卧床患者1～2 h翻身、拍背1次，防止压疮和坠积性肺炎；留置导尿者，保持会阴清洁，每日2次会阴部护理，预防尿路感染。饮食护理，老年DKA早期禁止进食，尿酮体转阴后根据医嘱在餐前皮下注射胰岛素后给予糖尿病饮食，做到定时、定量；昏迷患者给予鼻饲，每日根据公斤体质量计算热卡总量，分次注入、并注意防窒息。加强血管的保护，老年人血管弹性差，损伤愈合慢，保护不当，易发生皮下出血，损伤血管，造成下次穿刺困难，影响治疗。本组并发肾功能衰竭8例、脑水肿5例，其中6例出现昏迷，均予上述护理，无继发感染。

3.4加强心理护理与健康指导糖尿病患者常因精神紧张、焦虑、忧虑或各种应激刺激加重酮症酸中毒，因此，加强心理护理与健康指导。应用中医七情归属，了解患者情志状态，指导采用移情易性的方法，分散患者对疾病的注意力，改变其不良习性。建立良好的护患关系，有计划、有针对性的进行个性化的心理疏导，消除恐惧心理，保持乐观的心情和良好的心态，防止精神刺激及情绪剧烈波动，预防再次发生DKA[7]。老年患者以少文字、多图片、大图片、近距离、反复强化等健康教育方式，以提高患者的依从性。向患者及其家属讲解DKA的诱因、临床表现及应急救护措施，使患者认识到DNK是糖尿病的一种严重并发症，配合定时做血糖、尿糖及血清钾、钠等检查，以便及时发现问题，及时对症治疗；讲解胰岛素使用的注意事项、糖尿病导致酮症酸中毒的病因、发病机制、胰岛素长期治疗的重要性；讲解合理控制饮食，配制食谱的意义等。组织形式多样、寓教于乐的病友活动，开展同伴支持教育，介绍成功的病例，鼓励参与社会活动，鼓励家属理解支持患者，避免不良情绪的影响[8]。患者出院前，强调患者自我管理的重要性[9]。让患者了解胰岛素及口服降糖药的治疗不可擅自停药、减量、减药，避免用药不当使血糖控制不良而引起低血糖的危害性，以提高患者对治疗的依从性；嘱患者学会自我规范监测血糖、血压、体质量、腰臀围等，养成良好的记录习惯。外出时随身携带急救卡和糖果、饼干；嘱患者定期门诊复查眼底、心血管及神经系统功能状态等，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量；嘱患者及家属随时与医生、护士取得联系，发现问题及时处理。本组从未使用过胰岛素治疗的15例、停用胰岛素6例、饮食不当8例、精神刺激诱发者5例，予以相应心理护理与健康指导，帮助患者配合治疗。

4　小　　结

老年DKA患者临床表现较复杂，严重者出现不同程度意识障碍甚至昏迷，若不及时救治将导致死亡。老年DKA临床特点是诱因隐匿多变且发病症状体征不典型、发病症状多样且常与其他病变相混淆、合并慢性病变且多种疾病并存。充分掌握老年DKA的临床特点，认真做好病情观察，综合分析，准确判断，按照护理程序和临床路径争分夺秒有条不紊配合抢救；同时加强基础护理，防范合并疾病，预防继发感染；加强心理护理，予以健康指导，对于减少老年DKA患者病情恶变，降低患者的病死率, 改善患者预后，提高抢救成功率起到积极作用，可以提高临床治愈率。

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1671-9875(2016)07-0644-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.009

常丽(1962-)，女，本科，主任护师，科护士长.

2016-03-03

R473.58

B

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