内镜及手术治疗普-杰综合征30例的护理

何建红，龚露丹，左丽玲,胡丹旦

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



内镜及手术治疗普-杰综合征30例的护理

何建红，龚露丹，左丽玲,胡丹旦

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

总结30例普-杰综合征患者行内镜及手术治疗的护理。术前重点做好心理支持、严格肠道清洁；术后重点做好出血及发热的护理、恶心呕吐的护理，加强营养支持，注意并发症的观察与处理；做好出院宣教。经过对症治疗护理，30例患者均康复出院。

普-杰综合征；内镜；手术；护理

普-杰综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)又称黑斑息肉病，是一种少见的常染色体显性遗传病，是少见的胃肠错构瘤性多发性息肉综合征，以口周皮肤、颊黏膜和指趾末端皮肤黑色素沉着和消化道多发性息肉为特征[1]。临床多以腹痛、黑便、贫血、肠梗阻而就诊[2]。小肠镜下切除息肉是疗效良好及非常重要的治疗方法，而外科手术干预的目的仅仅是切除部分病变，缓解症状[1]。有报道显示，经过多次的内镜随访及多次息肉电灼凝除术可以提高该病患者的生存质量并延长生存期[3]。2013年3月至2015年3月，本院腹部腔镜外科收治PJS患者30例，28例行内镜息肉摘除术，2例行手术治疗，其中1例因内镜息肉摘除术后并发肠套叠行小肠部分切除术，患者均康复出院。现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组30例，男12例，女18例；年龄16～38岁，平均(25.1±5.75)岁；体质量35～70 kg,平均BMI 19.37；30例有口唇及双手黑斑(其中4例有双足黑斑)，1例患者其母亲、外公、姨妈均患有此病；10例已婚，1例因此病离婚，19例未婚；4例已生育，3例子女有口唇黑斑(1例于出生后3个月因肠梗阻手术而夭折)，1例孩子无口唇黑斑；病程2周～23年，平均15.4年；2例为首次住院，25例有内镜+肠梗阻或肠套叠手术史，1例有小肠镜息肉切除史，2例有结肠镜息肉摘除史；完善术前准备后2例行小肠手术、28例行内镜下息肉摘除术，其中1例因内镜息肉摘除术后并发肠套叠行小肠部分切除术；内镜治疗时间5～13 h，平均8.5 h；摘除息肉1～405颗，平均50颗，息肉大小0.5～10.0 cm，平均5.0 cm。

1.2结果本组患者均顺利接受内镜或手术。术后出血3例、高热5例、严重低蛋白低钾血症1例经对症治疗、护理，患者症状缓解。单次经口或经肛内镜治疗患者均住院7 d，2次行内镜治疗患者住院14 d，手术患者住院9 d，内镜治疗后并发肠套叠手术患者住院30 d。30例患者均康复出院。

2　护　　理

2.1术前护理

2.1.1心理支持本组患者多为年轻人，处于学习、婚恋、生育年龄，此病带给他们生理及心理的困扰。告诉患者及家属此病如得以适当治疗，与一般人的生存期相同；取得患者家属的支持。辅导患者自我心身调养，充分认识情绪和疾病症状的关系，尽可能保持积极的心理状态[4]。针对患者情况，给予个性化护理。本组6例20岁以下患者，考虑到其知识缺乏，以口头、纸质、电子宣传资料告诉患者此病的相关知识，安排同类疾病的患者住同一病房，让曾经接受治疗的患者言传身教自身的经历、感受、注意事项，使其对该病的发病原因、症状、治疗、注意事项都有了感性认识；2例未婚女性患者，有自卑心理，担心影响恋爱，对此，责任护士指导面部修饰方法，如嘴唇涂口红，脸上擦粉底液，并指出她们各自存在的优点，比如五官漂亮、身材好等，并让她们认识已婚且夫妻恩爱的同类患者，使其对未来充满信心；1例离婚患者，自卑心理明显，建议采取口唇部位激光治疗，改变了自我形象，增加了自信，重新肯定了自身的价值；10例已婚患者，担心子女会被遗传，指导患者此病的遗传规律及识别方法，其中3例患者子女已患此病，护士教会患者发病症状的识别，及日常生活中饮食注意事项，尤其是定期复查，1例婴儿已死亡的患者害怕再次生育，引导患者及家属正确看待自身疾病。

2.1.2肠道清洁所有患者术前1 d给予流质饮食,并予输液治疗；术日晨4时口服复方聚乙二醇电解质散通便，提前准备好凉开水或矿泉水，以免完全用开水冲泡过烫而延迟服用时间。本组PJS患者以胃肠道息肉为特征，其中6例患者进食后感腹胀、恶心，且3例有不全性肠梗阻，口服后恶心腹胀更明显，甚至呕吐，指导患者口服后及时走动，并顺时针按摩腹部，力度适中，以能促进肠蠕动为宜；2例患者服完超过3 h，大便未能解干净，及时予清洁灌肠，第1次用肥皂水，后面几次用清水，直至大便为清水样；1例恶心呕吐明显，追加1盒复方聚乙二醇电解质散，并告知肠道清洁的重要性，加上患者配合按摩、走动，最终排便至清水样；1例患者排便3次后解出暗红色血性便，考虑强烈的肠道刺激引起息肉磨损有关，遵医嘱予注射用白眉蛇毒血凝酶2 U静脉推注，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液补液，后患者大便解至清水样，无明显不适主诉。

2.2术后护理

2.2.1出血的护理由于PJS患者摘除息肉众多，创面大，因此出血是内镜术后最容易出现的并发症。术后加强胃管引流的观察,观察呕血、黑便、血常规，以及时发现体内出血情况，了解有无内在活动性出血。冰液体能起到更好的止血作用，因此手术当日备好100 ml冰等渗盐水，以用于出血时紧急胃管内注入止血。本组术后出血3例，均为术后第2天，1例摘除胃内息肉数百枚，其中1 cm 5枚、屈氏韧带下息肉(0.7～5.0 cm)10枚；1例摘除十二指肠10 cm息肉2枚；1例摘除回盲瓣上1.5 m处息肉3枚，最大10.0 cm,屈氏韧带下2.5 m处(1.0～5.0 cm)5枚。护士巡视病房时，发现2例患者胃管内引出淡血性液体5～10 ml,5 min后立即出现红色血性液约10 ml，当时血压、血常规正常，立即遵医嘱予注射用白眉蛇毒血凝酶2 U静脉注射，予冰等渗盐水100 ml+重酒石酸去甲肾上腺素4 mg+凝血酶冻干粉2 000 U胃管内注射，并夹管1 h，嘱患者卧床休息，避免激动、紧张，1 h后开放胃管，均无血性液体引出，血压无下降，当日大便均未解，次日解褐色软便1次；1例患者胃管内一直无血性液体引出，但出现呕血100 ml,解黑便500 ml，血压下降15/10 mmHg，血常规显示血红蛋白下降至89 g/L,采取上述静脉、胃管内止血，并及时的快速补液,2 h后胃管内无血性液体引出，但又解黑便300 ml，急查血常规显示血红蛋白又下降7 g/L,6 h后再次胃管内注入上述止血药物，当时血压已正常，10 h后查血常规血红蛋白无明显下降，大便逐渐由黑亮糊便恢复至褐色软便，于第3天大便成黄色成形便。

2.2.2发热护理摘除息肉总量多的患者，易导致部分摘除后息肉未被完全吸引掉，遗留于肠道被肠道吸收引起吸收热，摘除息肉总量少的患者体温无明显升高；另外由于内镜手术时间长，肠壁黏膜充气后水肿，屏障功能下降，导致菌群移位，术后出现体温高，血C反应蛋白升高。术后重视体温的测量，体温低于38.5℃采用物理降温即可，不需要运用药物降温，体温高于38.5℃，结合血常规、CRP，考虑炎症反应，采用物理或药物降温，结合静脉抗感染治疗；医生根据内镜时间、息肉数量及患者体质、体温，决定是否术后采用抗生素；术后患者较术前虚弱，体质下降、容易引发呼吸道感染，因此患者需注意保暖，护士做好病房管理，通风适度，避免对流风，控制陪客，避免交叉感染。本组5例患者术后出现发热，其中1例患者于术后第3天体温达38.8℃，伴随有鼻塞、头痛，医生确诊上呼吸道感染引起，予酚麻美敏混悬液、芙朴感冒冲剂口服后症状缓解，术后第4天体温恢复正常；1例内镜摘除30颗息肉的患者术后第2天，体温升至38.4℃，考虑术后吸收热，予物理降温后当日晚体温正常；2例患者内镜治疗后第2天体温均高至38.7℃，均摘除息肉50颗以上，1例剖腹探查患者术后体温39.4℃，查血常规白细胞及中性粒细胞百分比均偏高，考虑炎症反应，予冰袋降温效果不佳，遵医嘱予消炎痛栓0.05 g塞肛后体温下降，出汗明显，及时擦身、更换衣裤，保持身体清洁舒适，结合静脉抗感染治疗，2 d后体温正常。

2.2.3恶心呕吐的护理患者内镜治疗时间较长，平均8.5 h，经口的内镜造成入路组织黏膜水肿，易出现恶心、呕吐等反应。本组9例患者留置胃管后恶心呕吐明显，认为胃管的轻微活动在咽喉产生极大疼痛刺激，造成恶心呕吐，不想说话，甚至想拔除胃管，予耐心讲解胃管的作用、重要性，告诉患者不能自行随意拔管，否则后果严重；将3 M胶布剪成“工”字形固定胃管，分别再用3 M胶布将胃管固定于脸颊及下颌骨，告诉患者如体位变动时托起负压球，防止牵拉产生对咽喉的刺激，配合地塞米松雾化吸入治疗，患者恶心呕吐改善，疼痛减轻，能配合留置胃管引流，直至病情允许拔管。

2.2.4营养支持由于胃肠道息肉影响营养的吸收，及小肠手术的影响，大部分患者营养指标偏低，且病程越长，营养指标越低。术后密切关注血常规及生化指标的变化，遵医嘱予禁食，做好口腔护理，患者一般于术后第2～3天肛门恢复排气，术后第3～4天拔除胃管，患者无不适，医嘱予当日或次日改流质饮食，指导患者进食温凉的米汤、果汁、菜汤等清淡流质，不宜太烫，少量多次，避免进食牛奶、豆浆等。告知患者避免一次进食过饱，保持大便通畅，避免用力排便；十二指肠由于修复能力差，易出现出血、穿孔等，因此进食时间适当延迟2～3 d，并遵医嘱予抑酸治疗。本组术前8例患者BMI低于18，其中1例白蛋白低至18.1 mg/L，血红蛋白85 g/L，血钾2.81 mmol/L,并发肠套叠,均给予对症处理，营养恢复到符合择期手术要求，术后1例患者首次进食牛奶后解稀便2次，进食米汤后未再排稀便，其余患者进食流质后均无不适，于次日改无渣半流饮食，指导患者少量多次进食稀饭、面条、水蒸蛋等；由于本组患者来自湖南、河北、湖北、吉林、甘肃等地，因此告知患者避免辛辣刺激、重口味食物，患者均进食医院提供的大米粥，无腹部不适主诉。

2.2.5低蛋白及低钾血症的护理术后患者会出现不同程度低蛋白血症，但较少发生低钾血症。术后血红蛋白、白蛋白下降明显者遵医嘱给予20%白蛋白50 ml静脉滴注2次/d，如果治疗效果不明显，遵医嘱输注新鲜冰冻血浆，输血浆前遵医嘱予盐酸异丙嗪注射液12.5 mg肌内注射，防止输血反应发生，同时于输血浆开始、结束时测量体温、脉搏、呼吸、血压，于输血浆开始后15 min、30 min、1 h，此后每隔1 h，巡视患者关注有无输血反应的发生；在输注白蛋白、血浆、氨基酸等含氮类液体前先输注或同时输注葡萄糖、脂肪类液体，以保证氮原的合理利用，注意白蛋白的输注速度控制在15～20 gtt/min[5]；密切关注患者皮肤，观察有无水肿；低蛋白血症时，切口易出现淡黄色渗液，当渗液明显，及时报告医生协助换药；记录24 h尿量，评估是否在正常范围；关注患者有无胸闷、气促，少量胸腔积液活动时有轻微胸闷，给予低流量吸氧，每隔4 h监测脉搏氧饱和度。出现低钾血症时，立即遵医嘱静脉滴注稀释氯化钾溶液，同时观察尿量30～40 ml/h以上，补钾是比较安全的[6]。本组30例患者术后血红蛋白、白蛋白均较术前下降，25例白蛋白>30.0 mg/L,未给予特殊处理；4例白蛋白25.9～29.6 mg/L，遵医嘱给予20%白蛋白50 ml静脉滴注2次/d；1例患者白蛋白低至18.1 mg/L，按医嘱输白蛋白、血浆3 d，患者白蛋白值基本恢复正常，同时该患者还出现低钾血症，临床表现为疲乏无力，肠蠕动无明显改变，立即遵医嘱静脉滴注稀释氯化钾溶液，每天补钾40 ml，同时观察尿量30～40 ml/h以上，2 d后血钾达到正常水平。

2.2.6穿孔观察穿孔与息肉切除深度、留下肠壁厚度有关，特别是宽蒂的、十二指肠部位的息肉摘除后易穿孔。密切观察患者有无腹胀、剧烈腹痛、腹膜刺激征情况，有无皮下气肿，观察X线的表现，监测生命体征的变化，如发现穿孔立即禁食、补液、抑酶，必要时急诊手术。本组无穿孔发生。

2.2.7肠梗阻及肠套叠的观察与护理与肠手术有关，内镜手术患者息肉摘除数量多，难以一次切除完全，巨大的息肉也是造成肠梗阻或肠套叠的原因。重视患者的主诉、观察有无腹胀腹痛，了解肛门排气排便情况，发现疑似症状，及时做好X线或CT相关检查，明确诊断，尽早处理。本组内镜术后出现肠套叠1例，患者表现轻微腹痛腹胀，无恶心呕吐，伴有肛门无排气，行急诊CT检查发现患者肠套叠，遂行急诊手术治疗，患者病情逐渐好转。

2.3出院宣教由于PJS患者息肉数量多，整个胃肠道布满息肉数百颗，因此部分患者难以耐受一次内镜完全将息肉摘除，故需告知下次手术时间；常规术后1年内每3个月复查1次，如无异常，以后每年复查1次。出院后饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激、干硬难消化食物，少食含粗纤维的食物，戒烟酒；有报导，1例大肠息肉术后16 d的患者因去舞厅跳舞而引起出血再次住院[7]，为此嘱患者避免剧烈运动；保持大便通肠，避免用力排便，同时注意观察大便颜色、形状，如便血、大便不成形，或次数增多，及时就诊。告诉患者PJS的遗传规律及识别方法，以决定是否生育，此病有明显的家族显性遗传性，有很高的外显率，男女均可携带因子，约有30%～50%患者有明确的家族史；息肉分布的广泛性与遗传并不一定有直接的关系，但黑斑发生的部位常较一致[3]，色素斑一般在新生儿或乳儿时即有，最初为微小的，界限清晰，棕褐或黑色斑，呈圆形或椭圆形，不高出皮肤表面，压不退色，无毛发生长，常密集或融合成片，多见于口腔、唇黏膜以及手掌、足底部，偶见于会阴、阴道黏膜处[8]。引导患者乐观对待疾病，积极工作，快乐生活；积极进行自我修饰，以提高自信，女性患者可用口红涂抹嘴唇，掩盖斑点，男女均可用粉底液遮盖口角黑斑，患者均能愉快接受此建议，对生活持更加乐观的态度。

3　小　　结

出血、肠穿孔、肠梗阻、肠套叠是内镜下PJS息肉切除术后容易出现的并发症，在外科病房行此类内镜手术，可及时处理并发症。术前进行有效的心理支持可改善患者的自卑心理，严格的肠道清洁是顺利进行手术的必然条件；术后做好出血护理、发热护理、恶心呕吐的护理及患者的营养支持，是手术成功的保障；做好出院宣教，尤其饮食、活动的指导，告知复查时间，提供生活指导，增加患者自信，可提高患者的生活质量。

[1] 李舒丹，金杭斌，张筱凤.单气囊小肠镜切除P—J综合征小肠巨大多发息肉3例及文献复习[J].浙江实用医学，2013，18(1)：72.

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[3] 龚明素,赵勇.Peutz-Jeghers综合征1例报告并文献复习[J].罕少疾病杂志,2007,14(4):33.

[4] 卢丽霞.护理随访对肠易激综合征患者生存质量的影响[J].护理与康复,2015,14(8):780.

[5] 钱国英,赵颖,边菊文.胆管结石伴感染患者手术前后低蛋白血症原因分析及护理[J].护理与康复,2013,12(4):362.

[6] 黄海明，秦克，刘夏，等．经中心静脉导管高浓度补钾安全性和疗效分析[J]．中华急诊医学杂志,2013,22(4):418-420．

[7] 管映君.72例经内镜下切除大肠息肉患者的护理探讨[J].现代护理,2012(34):128.

[8] 牛小平，吴万春，刘少锋.P-J综合征9例临床分析[J].皖南医学院学报,2008,27(1):46.

1671-9875(2016)07-0653-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.013

何建红(1981-)，女,本科,主管护师.

2015-12-25

胡丹旦，浙江大学医学院附属第二医院

R473.6

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