口腔颌面部游离组织瓣移植术后45例的功能训练

邵丽红，叶国凤

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州　310009)



口腔颌面部游离组织瓣移植术后45例的功能训练

邵丽红，叶国凤

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009)

总结45例口腔癌游离组织瓣移植术后患者的功能训练。针对患者术后情况，持续进行语音训练、口腔操和张口训练、吞咽功能的训练、肢体功能训练及颈肩部功能锻炼。经过持续功能训练，出院时患者语言含糊12例、张口受限15例、吞咽困难3例。出院后继续功能锻炼，术后3月随访，除1例患者因皮瓣坏死修剪，舌部缺损>1/2，发音含糊外，其余患者语言发音清晰，与人交流、沟通顺畅；1例患者颊部缺损范围大，张口度只达到1 cm，其余患者张口度均≥2.5 cm；1例患者口咽相通，仍有吞咽困难，其余患者无吞咽困难。

口腔肿瘤；组织瓣移植；功能训练；护理

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的4%～5%，占头颈部恶性肿瘤的34%～40%，居头颈部恶性肿瘤的第2位[1]。口腔颌面部解剖结构精细而复杂，各器官比邻紧密，以手术为主的综合治疗可造成患者发音、语言等障碍。随着人们对生活质量要求的提高，口腔颌面部修复重建不仅要覆盖创面，还要以最大程度恢复患者外形美观和颌面部功能。2013年1月至2014年1月，本院口腔颌面外科对45例口腔癌游离组织瓣移植术后的患者根据移植皮瓣种类进行对应的语音、张口、吞咽及肢体、颈肩功能训练，取得较好效果，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组45例，男27例，女18例；年龄16～79岁；所有患者术前均经病理学检查明确诊断，在全身麻醉下同期行病灶切除及游离组织瓣移植术；疾病种类：舌癌12例，口底癌10例，下颌骨成釉细胞瘤8例，口咽癌7例，颊癌6例，颊部巨大神经纤维瘤1例，牙龈癌1例。

1.2结果术后29例语言含糊、25例张口受限、30例吞咽困难，经过持续功能训练，出院时患者语言含糊12例、张口受限15例、吞咽困难3例。出院后继续功能锻炼，经术后1月、2月、3月随访，除1例患者因皮瓣坏死修剪，舌部缺损>1/2，发音含糊外，其余患者语言发音清晰，与人交流、沟通顺畅；1例颊部缺损范围大，张口度只达到1 cm，其余患者张口度均≥2.5 cm；1例口咽相通，仍有吞咽困难，其余患者无吞咽困难。

2　功能训练

2.1语音训练语音训练的目的使口腔癌患者术后能最大限度地利用舌体剩余组织、移植组织及相邻组织，提高语言清晰度。

2.1.1双唇训练术后第2周开始进行相对轻松的双唇训练。厥起唇作吹口哨状发“呜”，然后张嘴发“西”，交替发“呜”“西”；上、下唇内缩后发“吧”，鼓起两颊发“啪”声；鼓起两颊作漱口状。上述每个发音训练持续1～2 s,循环5～10 min/次，3 次/d ,以患者感觉不疲劳为宜。本组患者均配合进行有效的双唇训练，为后期的语言训练打好基础。

2.1.2再造舌功能训练早期限制舌的运动，以防止移植组织瓣撕裂，血管蒂牵拉、扭曲。手术后第3周开始练习舌部运动[2]。开始先指导患者做伸舌、缩舌、顶舌、弹舌、舔舌、卷舌训练，使患者舌体在口腔内上、下、左、右、前、后运动，同时指导患者用吸管吸取液体，如温开水、牛奶、饮料等，开始时每天3～4次，每次15～20 min，逐渐增加训练次数；鼓励患者多说话，通过讲话以增加舌体的自然活动，尽快恢复舌体功能。本组29例患者术后有不同程度的语言含糊，经过持续功能训练，出院时仍有语言含糊患者12例，出院后继续训练，出院后3月随访，1例患者因皮瓣坏死修剪，舌部缺损>1/2发音含糊，28例患者经过系统训练，语言发音清晰，与人交流、沟通顺畅。

2.2口腔操和张口训练根据患者张口时上下中切牙切缘之间的距离分类，临床上将张口受限分4度，轻度(2.0～2.5 cm)、中度(1.0～2.0 cm)、重度(<1.0 cm)及完全性张口受限[3]。张口受限使患者口腔卫生维护困难、影响语音和营养补充等，同时易造成颌面部肌肉的废用性萎缩，导致关节强直。因此，针对张口受限患者进行口腔操和张口训练，以减轻张口受限程度。

2.2.1口腔操术后第2周开始指导患者做口腔操：口唇放松，上下唇微闭，舌自然放平，然后像口腔内有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙作上下左右的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度[4]。口腔操由于运动幅度小，适合不同程度张口受限的患者进行训练，每次5～10 s，休息1 min，反复练习15～20 min，每天练习3～4次。本组45例患者能积极配合训练，未出现不良后果。

2.2.2张口训练术后第3周开始开始，对轻度张口受限者采用主动张口练习，指导患者张口至颞部肌肉稍有胀感，保持此姿势约5～10 min，休息1 min，重复此动作，练习3～4个循环,每天练习3次；中重度张口受限使用张口器进行训练，先嘱患者口尽力张开，从一侧磨牙处塞入张口器，顺时针旋转张口器至患者颞部肌肉稍有胀感，保持10～15 min，用同样的方法训练另一侧，每日训练3次。本组25例张口受限(轻度11例、中度12例、重度2例)患者经过积极主动的张口训练，出院时仍有张口受限患者15例，出院后嘱继续张口训练，经随访，术后3月复查张口度除1例患者因颊部缺损范围大，术后创口感染，张口度只达到1 cm，其余患者张口度均≥2.5 cm。

2.3吞咽功能训练术后1 d开始鼻饲流质，定时经口先用海绵棒蘸温水湿润患者口腔，嘱其吞咽，训练1～2 d后过渡到用汤匙喂食温水，使用小汤匙经健侧放入温水，初始用半勺温水喂食，无呛咳后继续喂食，开始约喂食5勺，每隔2 h喂食1次，训练1～2 d后每次喂食约100 ml温水，术后7～10 d拔除胃管前，视患者切口恢复情况进行进食训练。训练方法：进食时取高半卧位或坐位，起初吃粘稠的糊状物(如藕粉、米糊、蛋羹等)，待患者适应后逐步过渡到半流、软食。本组患者术后出现吞咽困难30例，经过持续吞咽功能的训练，出院时仍有吞咽困难患者3例，出院后继续功能锻炼，术后3月随访，除1例患者口咽相通，仍有吞咽困难，其余患者无吞咽困难。

2.4肢体功能训练因游离皮瓣移植术后要求患者卧床休息，头部制动5～7 d，为预防静脉血栓的形成和供肢(腿或手臂等部位)肌肉萎缩，术后1 d开始指导患者双上肢行用力握拳、充分伸展五指，曲伸腕关节、肘关节及上下提升肩关节锻练；双下肢行足趾运动：双足趾伸直、双足趾屈曲，每个动作保持5～10 s，每个动作后需放松双足5 s，重复做5组；踝关节运动：双足背伸、双足跖屈、双足左旋、双足右旋，每个动作保持5～10 s，每个动作后需放松双足5 s，重复做5组[5]。本组1例患者因术后担心右下肢股静脉穿刺针滑脱，没有积极配合肢体功能训练，出现右下肢股总静脉血栓形成，后经过积极抗凝及对症处理1周，B超提示右下肢股总静脉内膜正常，患者无其他并发症发生；44例患者经积极配合肢体功能训练，未出现不良后果。

2.5颈肩部功能锻炼为预防术后局部黏连、瘢痕挛缩，在患者出院时教会患者锻炼方法，指导其在术后1月开始进行颈肩部功能锻炼。低头和抬头：低头时下颌尽可能贴近胸壁，抬头时头向后；转动颈部：左右转动颈部接近90°；左右屈颈：耳朵向左右贴近肩部。每个动作保持3～5 s，动作幅度由小到大，休息1 min，重复所有动作，练习3～4个循环,每天练习3次，锻炼至患者感觉无颈部牵拉感为宜。本组患者术后3月随访复查，患者无明显颈部瘢痕挛缩。

3　小　　结

口腔癌根治同期行游离皮瓣移植修复是口腔颌面部手术中较复杂的治疗，俗话说“三分治疗，七分护理”， 可见疾病治疗与康复护理都是重要环节。术后功能锻炼重点集中在语音训练、口腔操和张口训练、吞咽功能训练、肢体功能训练及颈肩部功能锻炼，让患者逐步掌握训练的方法，鼓励患者进行被动和/或主动的早期功能训练，循序渐进，持之以恒地进行康复训练，从而使患者在语音、张口、吞咽及肢体、颈肩功能等方面得到改善。

[1] 解危.发生在口腔里的癌[J].家庭医学,2014(3):20-21.

[2] 杨悦,尚少梅,彭歆,等.口腔癌患者游离组织瓣修复术后语音训练的效果研究[J].中华护理杂志,2009,44(8):726-728．

[3] 邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:6．

[4] 张琴,罗怡,何冬梅,等.创伤性颞下颌关节强直患者张口功能训练的效果[J].上海护理,2013,13(2):32-34．

[5] 周国芳,徐丹红,林莉丽.早期规范康复训练预防髋部骨折术后深静脉血栓形成的效果观察[J].护理与康复,2012,11(6):532-533．

1671-9875(2016)07-0649-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.011

邵丽红(1977-)，女，本科，主管护师.

2015-12-17

叶国凤，浙江大学医学院附属第二医院

R473.78

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