外伤性降主动脉完全破裂1例成功救治的术后监护

毛　越，徐剑锋，鲁海飞，朱祎容

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



外伤性降主动脉完全破裂1例成功救治的术后监护

毛越，徐剑锋，鲁海飞，朱祎容

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

主动脉破裂；外伤；急救；监护

外伤性主动脉破裂(traumatic aortic rupture,TAR)是主动脉部分或全层裂开或断裂。据统计，约54.0%～91.4%TAR发生在主动脉峡部，其次为升主动脉起始部，降主动脉很少见[1]。该病病情凶险，患者常伴有严重多脏器创伤，大部分主动脉破裂入胸膜腔内者来不及送入医院抢救而死亡，院前病死率高达85%[2]。2014年6月，本院急诊科成功救治1例车祸致TAR患者，现将术后监护报告如下。

1　病例简介

患者，男，24岁。发生车祸30 min后送至本院急诊。入院时查体：血压(BP)75/52 mmHg，心率(HR)75次/min，呼吸(RR) 32次/min,脉搏氧饱和度(SpO2)86%，体温(T) 36.0℃，意识不清，不能言语，双侧瞳孔等大等圆直径6 mm，对光反射无，颈软，心脏听诊未及明显异常，左肺呼吸音偏低，腹部平软，肠鸣音弱。胸腔B超显示：左侧胸腔中等～大量积液，立即给予胸腔闭式引流，迅速引出约1 000 ml血性液体，即刻夹管；实验室检查显示血红蛋白67 g/L，输红细胞4 U。急诊行“剖胸探查，体外循环深低温停循环下降主动脉破裂人工血管置换术”，手术过程约7 h，体外循环约3 h，深低温停循环约45 min，手术顺利，返回急诊监护室(EICU)。术后诊断：降主动脉破裂，降主动脉假性动脉瘤，降主动脉破裂人工血管置换术后，颅脑损伤，肺挫伤，心肌挫伤，失血性休克。入EICU后继续呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素10 mg微泵维持血压，予抗感染及输血、严格控制血压等治疗，充分镇静镇痛治疗，亚低温护脑，维持目标体温35～36℃之间，碱化尿液，维持尿pH>7.0、尿量>120 ml/h；术后第2天查肌酐(Cr)174 μmol/L、肌酸激酶(CK)1 066 IU/L、肌酸激酶-MB(CK-MB)147 U/L，左下肢大腿皮肤张力高，考虑左下肢骨筋膜室综合征，行左大腿切开减张术，坏死肌肉部分切除术，切口采用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)行负压吸引。术后第6天患者意识转清，次日拔除气管插管，呼吸平稳，患者各炎症指标逐渐下降。术后第10天查C-反应蛋白(CRP)7.3 mg/L，WBC 10.3×109/L。术后第11天，转至监护后病房继续抗感染对症治疗。入院第35天，患者生命体征平稳，意识清，康复出院。

2　术后监护

2.1循环系统的监护血压过高会使人工血管吻合口承受过高的冲击力而导致渗血、破裂大出血的可能,因此需严格控制血压。术后患者血流动力学不稳定易导致组织血液灌注不足，床边行脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)导管置管，行血流动力学监测，按医嘱予去甲肾上腺素及肾上腺素持续微泵深静脉推注，维持目标为动脉收缩压100 mmHg，平均压60～75 mmHg；加强循环系统评估，根据血压和心率及时遵医嘱调整血管活性药的使用剂量，同时药物用微量注射泵从专用深静脉通路输入，避免从该通路使用其他药物，预防药物性高血压。本例患者血压控制良好,术后第7天血压平稳,停用血管活性药物。

2.2神经系统的监护降主动脉置换手术虽然有深低温加逆行脑灌注脑保护，但发生脑低氧和截瘫并不少见，加上TAR常合并脑外伤或脊髓伤[3]，因此应重视神经系统的监护。本例患者因受伤后低氧时间长，加上大量出血，为预防脑水肿和脑低氧，早期按医嘱给予丙泊酚及舒芬太尼镇静剂持续微泵静脉推注，充分镇静，每小时进行RASS评估[4]，维持RASS评分在-2～-3分；控温仪低温治疗联合上述药物保护脑神经细胞，利用将控温仪体温探头插入患者鼻腔7～12 cm，持续动态监测患者体温变化，严格控制患者体温在35～36℃；术后每小时观察双瞳孔大小及对光反射，患者清醒后观察意识状态、双下肢感觉和活动功能情况，判断有无脊髓低氧，并及时配合医生处理。本例患者于术后第6天凌晨意识转清，无神经系统不良反应发生。

2.3呼吸系统的监护胸主动脉人工血管置换手术创伤大，加上合并肋骨骨折、肺挫伤时，术后肺功能不同程度下降。本例患者术后经口气管插管，呼吸机支持通气，持续监测SpO2，血气分析监测至少2次/d，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数；加强气道廓清，彻底清除气道内分泌物，吸痰时间每次不超过15 s，压力不宜过高，吸痰管头端插入至气管插管长度后再插入1～2 cm为宜[5]，避免插入过深，动作轻柔，防止吸痰引起血压升高影响主动脉吻合口的愈合；持续气道湿化，给予气道内滴药，雾化吸入，防止痰液黏稠结块；每2 h调整患者体位1次，做好胸部物理治疗，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。本例患者住院期间未发生肺部感染。

2.4胸腔引流的监护胸腔引流管固定妥当，无扭曲受压，更换体位时动作轻柔缓慢，保持胸腔有效引流，注意水柱波动，观察引流液的量、色及有无小血凝块；术后初期引流液较多，若出现烦躁不安、血压下降、尿量减少等应警惕引流管被血块堵塞；同时，床边放置开胸包以防备由于吻合口大出血而带来的意外。本例患者术后未出现大出血及引流管堵塞现象。

2.5并发症的观察与护理由于该患者创伤大，术程长及术后早期绝对卧床，加上大量的输血补液治疗 ，因此密切观察患者有无术后出血、栓塞、截瘫、电解质紊乱、感染、肺炎、肺不张等，及时发现，及时处理。本例患者术后第2天，左下肢略肿胀，左大腿后外侧皮肤张力高，皮肤温度低，足背动脉搏动弱，测左下肢端SpO290%，分析患者因左下肢股动脉术中插管转机期间，曾予远端股动脉阻断，外科会诊后，考虑为骨筋膜室综合征，并行床旁切开减压术，由麻醉科、手术室辅助配合，去除坏死组织后，切口表面覆盖VSD负压装置，持续-100 mmHg负压吸引；每4 h予以挤压，防止引流管堵塞；利用经皮血氧饱和度监测仪通过患者患肢脚趾持续监测左下肢SpO2，患者术后第4天起，双下肢皮肤温度对称且逐步恢复正常范围，左足背动脉搏动良好，四肢活动好，双侧病理征未引出，术后第15天停VSD负压吸引，切口处肉芽组织颜色红润、切口周围可见表皮爬行，使用溃疡贴敷料覆盖，根据渗液量多少及时更换，术后第37天切口完全愈合。

2.6营养支持在生命体征平稳后24～48 h内即采用早期肠内营养或肠外营养支持，不仅可以有效防治胃肠功能衰竭，而且在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面起着重要作用[6]。因此，本例患者术后予以留置鼻肠管，胃肠减压，术后第2天胃肠减压及肠道未见明显新鲜出血，先给予患者糖水250 ml鼻肠管内鼻饲，次日开始给予百普力、能全力行肠内营养，肠内营养液经由喂食泵以50 ml/h匀速注入，每4 h用灭菌用水20 ml冲洗鼻肠管，以保持管路通畅；拔除气管插管后，嘱患者自行做吞咽口水动作以及经饮水试验，观察患者有无吞咽困难和饮水呛咳情况发生，该患者拔管后吞咽功能正常，给予流质饮食，拔管3 d后改为半流饮食。

2.7疼痛护理主动脉破裂致患者剧烈疼痛，一般强效镇痛剂可达到镇静、安神作用，减轻恐惧及焦虑情绪。每小时根据重症监护疼痛观察工具(CPOT)[7]评分法对患者评估，根据评估结果按医嘱使用镇痛剂，用药过程中严密观察生命体征；同时给予患者心理干预以缓解疼痛、紧张焦虑、恐惧不安等不良情绪[8]。本例患者胸背部持续撕裂样疼痛，CPOT评分7分,为重度疼痛，按医嘱予舒芬太尼、咪达唑仑微泵联合使用，术后3 h患者疼痛CPOT评分2分、RASS评分控制在-2～-3分，基本安静；考虑本例患者为青壮年，而且有一定的文化，与其建立相互信赖的护患关系，理解疼痛反应是很不愉快的感觉，安慰患者，耐心倾听其主诉，主动给予关心和体贴，以缓解患者紧张、恐惧、焦虑的情绪。

2.8 基础护理给予患者置安静的病房,减少外界对患者的干扰；使用自动气垫翻身按摩床，预防压疮;为防止血管吻合口破裂出血，术后前3 d绝对卧床休息，术后3～4周后鼓励患者床上行主动活动，保持大便通畅；帮助患者完成生活护理，保持床单位整洁，嘱翻身时勿用力过猛。

3　小　　结

TAR患者病情危重，病死率高，急诊手术复杂，因此术后监护尤为重要。护理人员要充分了解患者的病情特点并掌握术后监护重点：通过合理使用血管活血药物，积极控制血压；及早使用亚低温脑保护技术，积极预防脑水肿和脑低氧；早期肠内外营养支持，有效预防胃肠功能衰竭；通过药物和心理疏导，有效控制疼痛，提高患者舒适度，同时做好患者的基础护理，加强对并发症的预防，为患者早日康复赢取时间。

[1] Wyss TR,Brown LC,Powell JT,et al.Rate and predictability of graft rupture after endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair:data from the EVAR Trials[J].Ann Surg,2010,252:805-812.

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[3] 潘铁成,殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社, 2006:197.

[4] 徐惠锋,孙勤.重症医学新镇静镇痛评分在ICU的应用[J].浙江创伤外科,2015,21(1):143-145

[5] 胡亚玲,王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压的影响[J].中华护理杂志,2012,47(1):37-39.

[6] 董铭峰,马增山,马胜军,等.重症心脏瓣膜置换术后营养支持治疗[J].中国实用医刊,2011,38(20):46-48.

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[8] 王焕亮,张丽,公文华.心理干预对围术期应激的影响[J].中国心理卫生杂志,2007,21(6):419．

1671-9875(2016)07-0712-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.034

毛越(1986-)，男，本科，护师.

2016-01-04

R473.6

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