五苓散临证举隅

胡新民　徐成兴

上海市浦东医院　复旦大学附属浦东医院　201399　上海市浦东新区拱为路2800号

·医案医话·

五苓散临证举隅

胡新民徐成兴

上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院201399上海市浦东新区拱为路2800号

关键词五苓散；验案；体会

五苓散出自张仲景《伤寒论·太阳病篇》，方由桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、白术组成，其功用利水渗湿、温阳化气，主治膀胱气化不利之蓄水证。其病机为“寒凝膀胱，气化不利”，故以五苓散化气利水。在临床实践中，笔者认为不应受病名之束缚，应以辨证为准则，若能紧扣“水蓄膀胱，气化不利”这一病机，灵活将其用于治疗其他不同疾病，同样可起到殊途同归、异曲同工之妙。笔者近年来灵活运用五苓散于临床，疗效显著，兹结合具体临床病例与同道共飨如下。

1　病案举隅

1.1儿童遗尿症患者，男，12岁，因“反复遗尿5年余”于2015 年1月20日来诊。患儿长期夜间睡眠中小便自遗达数年之久，每晚尿床3～4次，无明显尿频尿急尿痛，无腰痛。出现性格内向，寡与人交流，胆怯，缺乏自信，学习成绩下降明显，家长及患儿不堪其苦。患者在上海市多家知名三甲儿童医院多次就诊，均排除其他疾病，西医诊断为“原发性遗尿症”。查体：神志清楚，生长发育正常，营养状况良好，体重偏胖，对答切题，反应灵敏，智力正常。超声检查提示：双肾、输尿管、膀胱、前列腺均为正常。残余尿B超提示：无尿潴留。尿常规、血常规、肝肾功能、血电解质等检查结果均正常。患者求治西医无效果，遂求治中医。现症见倦怠乏力，纳呆，懒动，夜寐差，舌淡红，苔薄白，脉细缓。四诊合参，中医诊断为“遗尿”，方用五苓散加减化裁。处方如下：茯苓9 g，猪苓9 g，泽泻15 g，白术9 g，桂枝6 g，金樱子9 g，桑螵蛸9 g，益智仁6 g，远志6 g。中药每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。服药14剂后，患儿遗尿次数减少至每晚0～1次，且所遗尿量明显减少，倦怠乏力、胃纳、夜寐等症状均较前明显改善。守上方加石菖蒲9 g，续进7剂后，患儿遗尿自止。随访半年未再复发，患儿性格逐步变得活泼开朗，学习成绩稳步上升，体重逐步恢复至正常范围，病告痊愈。

按：本病属于中医“遗尿”，范畴，病机为膀胱气化不力、水湿内停，治宜用五苓散温阳化气利水。在原方中加远志，取其与桂枝相伍，一则温通心阳，宁心开窍，一则化气利水；复加石菖蒲旨在醒脾行气；更加金樱子、桑螵蛸、益智仁益肾缩尿，使肾气得以温化，膀胱气化有力，则其证自愈。

1.2神经性尿频患者，男，45岁，银行职员，因“夜尿频伴腹胀、乏力近3年”于2015年3月6日来诊。患者夜尿频繁，每晚下半夜小便4～6次，小便无力，常伴有小便失控，无脓血尿，双下肢轻度浮肿。辅助检查：尿常规检查结果正常；双肾、输尿管、膀胱、前列腺B超检查结果正常。泌尿外科取前列腺液常规检查排除前列腺炎。性病科检查排除性病。西医诊断为“神经性尿频”，2015年3月6日求治中医，患者症见精神萎糜，纳差腹胀，疲乏无力，日间小便正常，夜尿频繁，小便无力，无脓血尿，夜寐差，舌淡，苔白腻，脉沉缓。投以五苓散加味方药如下：茯苓12 g，泽泻15 g，白术12 g，猪苓9 g、桂枝6 g、金樱子12 g、桑螵蛸9 g，益智仁12 g，泽兰9 g，神曲15 g，谷麦芽各15 g，生姜皮9 g，陈皮9 g。每日1剂，水煎早晚温服。服药14剂后，患者夜尿减少至3～4次，续14剂后患者夜尿每晚减少至0～1次，且无小便失控，精神焕发，尿无力、纳差、腹胀、疲乏无力等不适症状悉数消除，纳寐正常。

按：神经性尿频属中医学肾阳不足，膀胱气化不力，水湿内停之证。五苓散中茯苓、猪苓、泽泻合泽兰加强利水祛湿之功；白术健脾燥湿，促进运化；桂枝温阳化气，使膀胱无蓄水，则自无尿频之患。更加金樱子、桑螵蛸、益智仁固精缩尿、补肾助阳，使肾气得以温化，膀胱气化有力，合神曲、谷麦芽、陈皮健脾消食行气，则其证自愈。

1.3慢性肾炎患者，女，48岁，公司食堂工作人员，因“反复泡沫尿、双下肢浮肿10余年“来诊。患者患高血压病近20年，每日口服多种降压药，但血压仍控制不佳，血压波动在150～175 mmHg/90～ 110 mmHg之间，上海某三甲医院肾内科行肾穿刺检查提示IgA肾病。近年来患者一直口服糖皮质激素、百令胶囊、开同、肾衰宁等，治疗无效，背负沉重经济负担，每次复查尿常规尿蛋白（+++）～ （++++），隐血（++）～（+++），24小时尿蛋白定量2.5 g，血肌酐240～ 360 μmol/L，提示疗效不佳。为此，患者顾虑重重，郁郁寡欢，遂转投中医中药治疗。2010年3月1日来诊时，患者症见情志抑郁，腹胀纳差，胸胁胀满，呕恶，双下肢重度浮肿，口渴不欲饮，全身困重，倦怠乏力，小便不利，舌淡，苔白腻，脉弦滑。予五苓散加减，方药如下：茯苓15 g，猪苓9 g，泽泻12 g，大腹皮 15 g，桂枝6 g，白术12 g，柴胡9 g，黄芩6 g，法半夏9 g，玉米须30 g，白茅根30 g，泽兰15 g，五加皮15 g。水煎服，每日1剂，早晚温服。服药14剂后，患者双下肢浮肿、全身困重、倦怠乏力、呕恶、腹胀明显减轻，胃纳改善，复查尿常规提示尿蛋白（++）。服药28剂后，上述症状消除大半，复查尿常规提示尿蛋白（+）～（++），24小时尿蛋白定量下降至1.1 g，尿隐血（+），血肌酐为160 mmol/L，血肌酐值稍偏高。嘱患者守上方加减续服28剂后，症状悉数消除，患者性情逐渐开朗，复查尿常规尿蛋白（-）～ （+），24小时尿蛋白定量180 mg，尿隐血（-）～（+），血肌酐值正常，血血压降至125/75mmHg以内并保持平稳，大功基本告成。患者重拾信心，嘱上方加减再服药1个月以巩固疗效告终。随访1年，患者尿常规提示尿蛋白（-）～（±），尿隐血（-）～（±），24小时尿蛋白定量降至150 mg以下，血肌酐水平正常。

按：慢性肾炎可见蛋白尿、血尿、高血压、双下肢或和晨起眼睑浮肿等，属于中医“水肿”“腰痛”范畴，本证基本病机为水湿困脾、脾失健运、水湿内停、溢于肌肤，治宜健脾化湿、利水消肿。方中泽泻、猪苓、茯苓、大腹皮、泽兰导水下行，通利小便，泽兰兼具有活血祛瘀之功；白术健脾运湿；桂枝通阳化气行水；五加皮祛风湿，补肝肾；玉米须利水消肿；白茅根清热利尿、凉血止血；法半夏燥湿化痰，降逆止呕；患者因久治无效，经济上、精神上不堪重负以致气郁化热，故予柴胡疏肝理气；黄芩清热燥湿、清热泻火。诸药合用，标本兼治，共奏活血祛瘀、健脾化湿、行气利水之功。

2　体会

经方五苓散主治膀胱气化不利的太阳蓄水证，具通阳化气行水之功，方中桂枝归心、肺、膀胱经，茯苓归心、脾、肾经，猪苓、泽泻归肾、膀胱经，白术归脾、胃经。方中重用泽泻，利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓甘淡利水，健脾渗湿，共为臣药；白术健脾祛湿，桂枝助阳化气、解表散寒，共为佐药，诸药相伍，泽被三焦脏腑，共奏温阳化气，健脾运湿，导水下行，通利小便，畅通三焦气机之功，令气血津液输布有常。大凡三焦气化不利所致气血津液功能失调而产生痰浊、水饮、血瘀等病理产物，均可予五苓散加减化裁论治。

以上案例纵临床表现各异，然病机皆为膀胱气化不利、水湿内停，主证为小便不利，治宜利水渗湿、通阳化气，皆以五苓散加减化裁治疗收获良效，是中医学“异病同治”思想在临床实践中的生动体现。唯临证勿囿于“病名”之成见，谨守病机，辨证施治，精准施药，方能效如桴鼓，药到病除。

现代研究结果表明，五苓散对水液代谢有双向调节作用［1］，同时，相关研究还表明，五苓散提取液可增加肾小球基底膜的阴离子位点，减少大分子蛋白的漏出，增加模型大鼠的24 h尿量，减少24 h尿蛋白含量，增加大鼠肾血流量，降低其肾血管阻力值，降低其肾组织内皮素和血管紧张素Ⅱ水平［2］。韩宇萍等［3］通过实验研究发现，五苓散提取液具有消除水肿、降低尿蛋白、降血脂、提高血清白蛋白以及减轻肾脏损害的作用，与强的松联合用药有协同作用。何岚等［4］研究则发现，五苓散含药血清可以抑制内皮素刺激下体外培养大鼠系膜细胞增生及纤维连接蛋白（FN）、层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原（Col1V）分泌，由此推断五苓散可拮抗内皮素对系膜细胞增殖作用，系膜细胞为五苓散治疗肾病的重要靶细胞，这或许为五苓散发挥对肾脏起保护作用的机理之一。随着现代药理研究的不断深入，五苓散将会更广泛运用于临床并造福更多患者。

参考文献

［1］林小锋，梁金池.五苓散对泌尿、消化、免疫系统作用的药理研究概况［J］.辽宁中医药大学学报，2008，11 （10）:200-201.

［2］刘洋，苏凤哲，徐华洲，等.五苓散对腹泻模型小鼠结肠AQP-4mRNA表达的影响［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（3）：197-198.

［3］韩宇萍，王宁生.五苓散对阿霉素型肾病综合征大鼠治疗作用的实验研究［J］.中药新药与临床药理，2003，14（4）：223-226.

［4］何岚，陈朝晖，徐月红，等.五苓散含药血清对大鼠系膜细胞增殖性及细胞外基质的影响［J］.中药材，2006，29（8）：819-820.

（2016-04-02收稿/编辑刘强）

中图分类号：R289.5

文献标识码：B

文章编号：1003-0719（2016）03-0059-02