浅析李柏年“澄源生新法”治疗高位复杂性肛瘘理论*

陆 琴 金黑鹰 王 岚 章 蓓

（南京中医药大学第三附属医院全国肛肠病治疗中心·210001）

浅析李柏年“澄源生新法”治疗高位复杂性肛瘘理论*

陆 琴 金黑鹰 王 岚 章 蓓

（南京中医药大学第三附属医院全国肛肠病治疗中心·210001）

通过对李柏年教授60年来治疗高位复杂性肛瘘临床经验，合中医“未病先防，既病防变”的治“未病”思想，探讨“澄源生新法”理论，以“防变、澄源、祛淤、生新、存用”为基本要点，明显提高了高位复杂性肛瘘的治愈率，降低了其肛门失禁发生率。

李柏年 澄源生新法 肛瘘 经括约肌间瘘管结扎术

肛瘘是临床常见的肛门直肠疾病，在我国发病率约占肛肠病的1.7%-3.6%。[1]因为瘘管穿过肛门自控肌层（肛门控制排便的肌肉，包括肛门内括约肌和肛门外括约肌），手术常导致肛门括约肌的损伤，导致肛门控便功能下降，甚至肛门失禁。高位复杂性肛瘘瘘管位于肛管直肠环以上，穿越外括约肌深部，深者可穿过坐骨直肠间隙达骨盆直肠间隙，尤其是年久的高位复杂性肛瘘，因为炎症蔓延可形成多个无规律可循的支管，位置高且潜行，穿过组织多，增加诊断与治理的难度，常被国内外专家称为难治性肛瘘。[2]

1 “澄源生新法”理论要点

全国肛肠病研究中心南京市中医院李柏年教授近60年来以不同患者的基本情况与管道情况为依据，创立了“澄源生新法”，在治疗高位肛瘘治疗上卓有成效。其相关理论主要可以概括归纳为：防变、澄源、祛淤、生新、存用。

1.1 防变

李老在肛瘘治疗上秉承传统医学“未病先防，既病防变”的治“未病”思想。李老认为脓肿形成时就应当重视正确治疗，预防高位肛瘘的形成。在西医治疗中，肛旁脓肿形成时，即使使用抗生素也不能防治脓肿的形成，因此西医外科要求当肛旁脓肿初形成时就需要进行切开引流手术。单纯的切开引流术后，形成肛瘘需行二次手术，有报道崎发生率高达70%[3]，因此早期的治疗、合理的引流是预防高位复杂性肛瘘的关键。李老认为：“疮疡肿毒者，以消为贵，以托为危”。初起时可消可敛，当予“清热消肿、透脓托里”之法，内服配合外治之法，可促进脓肿吸收和局限，降低脓肿手术率及手术的损伤。在临床应用中李老多用参、苓、术、草四君子汤化裁。肛痈多有外邪入里化热，阻塞气血，或者饮食损伤脾胃，湿热下注，进而热盛肉腐而发，《医门补要》云：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者……若咳嗽而成漏者，不治。”《丹溪心法》云：“漏者，先须服补药生气血，用参、术、芪、归为主，大剂服之。”李老认为四君子汤健脾益气，补益中焦，以行水湿，而使脾胃健，气血行，湿热无以存，同时单靠内治法治疗，愈后易复发，因此临床上多用于体虚患者，以改善症状。对于已成脓者，李老认为合理的切口与充分的引流，对于脓肿切口的选择以自然状态下能够充分引流为前提，遵循肛周解剖学特点，不人为切断括约肌，避免通过肌肉的引流通道，能防止脓肿的进一步加深，预防高位肛瘘的形成。

1.2 澄源

肛瘘的内口作为感染的“源头”，与肛瘘反复发作、缠绵难愈关系密切，肛瘘不愈的原因在于：（1）粪便残渣可由内口进入造成瘘管感染；（2）括约肌间沟处的瘘管由于受内外括约肌的挤压，易使坏死组织聚集，引流不畅，造成反复的感染。李老认为正确处理内口，做到“澄源”，才能“生新”。根据多年临床经验李老将内口类型概括为三类：明确内口、疑似内口及无内口。临床上能否正确的评估及处理内口，是能否有效治疗肛瘘上的关键。对于内口，指诊时常可触及硬结、凹陷等；探针探查时末端自外口探入，可从内口探出；对于瘘管走行复杂、内口不明者，可于用纱布制成烟卷状，置入肛门内，自外口加压注入亚甲蓝，观察纱布卷及肛内蓝染情况，颜色最深处即为内口；同时腔内B超等辅助检查有益于明确内口。根据检查情况李老将内口类型概括为三类：明确内口、疑似内口及无内口。我院肛肠中心统计126例高位肛瘘的159个内口，其中明确内口41.51%（66/159），疑似内口21.38%（34/159），无内口者37.11%（59/159）。[4]明确内口者，若位于齿线附近处则可直接切开；若脓腔自直肠溃破穿破肠壁高于肛管直肠环的内口，可行挂线治疗[5]；疑似内口者，指内口处黏膜很薄，探查时可触及探针末端，但未与直肠贯通，指诊时可触及硬结、凹陷等，[6]对于这一类内口应当与明确内口处理方法相同。亦有部分肛瘘检查后无内口存在，可行瘘管切除术，不能盲目切开或行挂线治疗，避免人为造成新的“内口”。

1.3 祛淤

高位肛瘘多伴有走向复杂、迂曲的窦道，李老认为，瘘管所达之处，如淤泥于塘，非清则无以用，惟通则得以生，祛淤方可生新。对于高位复杂性肛瘘的治疗，彻底清除肛瘘疤痕组织和瘘管组织，能降低术后复发率，加速了组织修复。[7]很多肛瘘患者有多次手术的病史，反复手术后组织破坏范围大，存在隐形的病灶。手术的过程中对于每个细枝末节都要仔细探查，尤其是窦道的顶端，每个方向都要探查，防止纤维间隔上方仍有盲端存在。纤维化的管壁是慢性肛瘘最特征性表现，指诊较正常组织硬，需要完全切除。

对于切口的选择，李老认为主切口应位于主管道处，或与内口相应位置，1-3个辅助切口为宜。深部切口则宜呈半球形，不宜呈三角形，外大内小，呈喇叭状，以利引流，且易于术后换药。[8]高位肛瘘在愈合过程中，常会出现两侧皮缘卷曲，创面狭小等，李老在手术时根据创腔深度，在外侧皮肤切缘做数个“V”字形切口，独创“星形”创面，避免外口狭窄内卷的发生。[9]

1.4 生新

高位肛瘘术后多为开放性创口，术后恢复与合理的手术同样重要。对于深大的创口，建议每日换药两次，并使用甲硝唑、生理盐水等冲洗至冲洗液澄清。同时，对于挂线的患者要仔细观察，综合考虑切口大小、深浅、组织生长速度等多种因素，把握紧线时机，速度不可过快，防止过早勒断肌肉，待组织生长至引流线下方，线基底部的形态基本固定时再紧线，避免造成括约肌括约肌损伤。

肛瘘中医多认为属实证，病邪为湿热，日久可耗伤气血。然李老认为气血在肛瘘的发生、发展与转归中关系重大。其一，肛瘘病位在魄门，大肠所属，足阳明多气多血之官。其二，脓之由来，皆由气血。气血凝滞是酿脓的必要条件，同时气血也是化脓之源。其三，就疾病发展而言，气血盛者，感邪且不为病，肛痈溃后易发易溃易敛，反之易病。因此，在肛瘘的治疗中，李老认为肛瘘治疗过程中应当重视气血，着眼局部，内治与外治相结合，善用黄芪、人参、白术、当归等药物益气养血，以期托毒于上。而对于术后患者，益气养血之剂，有助于切口的生长恢复，新肉复生。

1.5 存用

高位复杂性肛瘘在治疗上及易产生肛门缺损，李老认为肛门括约肌的损伤是不可逆的，“存用”的观点必须贯穿整个治疗的始终

对于高位复杂性肛瘘治疗上临床上多采用挂线疗法，虽然被认为可以防止肛门失禁，但是仍有较高的肛门失禁的发生率，文献报道肛门失禁率可以达到30～60%；同时存在盲目制造内口、术后疼痛时间长、愈合时间久、术后复发率高等问题。近年来国外应用全括约肌保留手术如生物蛋白胶、肛瘘栓、推移粘膜瓣和瘘管结扎术等，但是生物蛋白胶治疗高位复杂性肛瘘肛瘘后的复发率可以达100%，肛瘘栓治疗高位复杂性肛瘘肛瘘后的复发率可以达50～80%，推移粘膜瓣和瘘管结扎术治疗高位复杂性肛瘘肛瘘后的复发率达50%，治疗效果都不稳定。[10]

李老为改善挂线治疗后肛门功能损伤和术后锁眼样畸形的发生，提出了单向控制性挂线理论。在传统挂线的基础上，通过置入韧质皮垫，改变皮筋紧线后被切割组织的受力方向，从而对挂线肌肉承受由上而下、由深及浅的定向作用力，达到“重锤悬坠”的效果。[11]

李柏年教授近60年来以不同患者的基本情况与管道情况为依据，结合中医“未病先防，既病防变”的治“未病”思想，总结传统治疗高位复杂性肛瘘的经验，创立了“澄源生新法”治疗高位复杂性肛瘘的治疗的相关理论及临证经验整理，以“防变、澄源、祛淤、生新、存用”为基本要点，减少了肛旁脓肿发展成肛瘘的几率、加速了术后功能和切口的恢复,明显提高了高位复杂性肛瘘的治愈率，降低了其肛门失禁发生率。

[1] 安阿玥.肛肠病学.（第2版）[M].北京:人民卫生出版社,2005:217-228.

[2] 章蓓.李柏年关于高位肛瘘术式选择的临床经验[J].河北中医,2002,(11):814-815.

[3] Adams D,Kovalcik PJ.fISTULA IN-ANO[M].Surg Gynecol Obste,1981:153-731.

[4] 章蓓,金黑鹰.李柏年教授治疗反复不愈之高位肛瘘经验探析[J].陕西中医,2011,(09):1206-1207.

[5] 章蓓.李柏年高位肛瘘切开挂线术的临床经验[J].河北中医,2002,(10):730-731.

[6] 郭毅,李云霞,陈霞.李柏年治疗高位肛瘘经验[J].实用中医药杂志,2004,(07):382-383.

[7] 杨溪琳.李柏年治疗高位肛瘘手术方法的临床经验介绍[J].云南中医中药杂志,2004,(04):12-13.

[8] 章蓓.李柏年高位肛瘘手术技巧[J].河北中医,2003,(01):20-21.

[9] 吴彬.李柏年主任对高位复杂性肛瘘手术后遗症的防治经验[J].福建中医药,2004,(01):18-19.

[10] 金黑鹰，章蓓，丁义江，李柏年.肛瘘栓在肛瘘治疗中应用研究进展.全国第十三次中医肛肠学术交流大会论文集,2009.

[11] 陈玉根,丁义江,杨伯霖,丁曙晴,于洁,谷云飞.定向挂线技术的提出与生物力学研究[J].南京中医药大学学报,2009,(05):352-354.

（2016-06-15 收稿）

南京市医学科技发展项目（ZKX13049）李柏年老中医工作室项目（ZKX13049）