神经内科本科临床实习教学实践探索

曾艳芳，王亚军，韩芳*

（1.首都医科大学附属北京潞河医院，北京101149；2.首都医科大学宣武医院，北京100053）

神经内科本科临床实习教学实践探索

曾艳芳1，王亚军2，韩芳1*

（1.首都医科大学附属北京潞河医院，北京101149；2.首都医科大学宣武医院，北京100053）

高质量的临床实习对医学生培养至关重要。作为二级学科的神经病学，由于轮转时间短，疾病复杂性强、症状多变，给临床实习带教提出较高要求。总结神经内科临床实习教学实践经验，通过多种途径充分调动学生的学习积极性，让学生较好地掌握本学科常见病、多发病的诊治方法，培养医学生的临床综合思维能力、交流能力、临床实践能力，从而提高临床实习教学质量。

神经病学；临床实习；教学实践

神经病学作为临床二级学科，专业性强，内容复杂抽象难懂，临床种类繁多、病情多变，临床诊断思维方式特别，医学生系统掌握存在一定困难，影响了医学生学习的积极性和主动性［1］，甚至使部分学生丧失了学习兴趣。虽然临床医学毕业实习在整个医疗培养体系中发挥着重要作用［2］，但是随着近年来医患纠纷逐渐增多、《执业医师法》及《医疗事故责任法》等政策的相继出台，同时学生面临就业与考研等多重压力，使得本科临床实习受到很大冲击。与此同时，神经内科实习的时间少了，导致毕业生临床技能不强、实际操作能力逐渐下降，以至于在未来医疗工作中事故频出，毕业后不能胜任工作。因此，如果要想在较短的神经内科实习阶段使实习生较好地掌握神经内科常见病、多发病的诊疗及基本操作，调动学生学习神经病学的积极性，培养学生主动学习、独立思考、发现与解决问题的能力，提高临床实习质量至关重要。我们立足学院教学实际，进行了积极的临床实习教学改革与探索，保证了教学质量。

1　因势利导，缓解教学不利因素

1.1充分了解学生，加强关怀和引导

由于学生多为独生子女，吃苦能力差，存在高分低能现象。同时面临就业和考研压力，本科毕业生到大医院工作的机会较少，但大部分医学生不愿下基层工作，这就导致本科医学生忙于找工作或考研，无暇顾及临床实习［3］，影响了实习质量。进入医院实习，学习及生活环境发生了较大变化，加上社会经验少、生活能力差、对社会期望值较高、现实和理想差距较大等因素，学生往往适应不了，工作中难免出现差错，努力却不一定得到肯定，会产生不良情绪，影响实习效果，所以一定要注意学生的心理变化，不仅在学习工作上给予帮助、引导，还要在生活上给予关怀。

1.2充分了解带教教师，提高带教意识，保障合理工资收入

由于实习生少了，教师学习新知识的动力就减弱了，往往偏重经验教学，不努力学习理论新进展，不研究新的教学方法，从而影响了教学效果及质量。不少医院不重视教学，将主要精力放在增加经济收入上，导致脱产带教教师收入不及临床医师，无法安心教学。因此，必须加强带教教师的教学意识［4］，稳定带教教师队伍，提升临床教学质量。

2　做好入科教育

2.1以德育人，以制度规范实习行为

实习阶段对于学生实现向医生角色的转换非常关键，需要学生实现从被动听课、记笔记到主动询问采集病史、独立操作、处理各种疾病的转变与成长。因此，要做好学生实习前的入科教育。由于每个科室病种不同，环境、服务对象不同，带教教师要有耐心，认真对待每一位学生，教导他们必须先学会做人，必须有高尚的道德情操和较强的心理素质，才能处理好与上级医师、护士以及病人之间的关系［5］。我们还对医德医风、法律法规、院纪院规、科室规章制度、医患沟通技巧、医疗安全、神经内科的专业特色及需重点掌握的技能等进行了讲述，严格准入制度和出科制度，对神经内科要求掌握的基本理论知识、基本操作等不达标的实习生重新考试，使实习生从根本上重视实习。

2.2加强医患沟通

入科教育时强调医患沟通的重要性，教导实习生主动与病人及其家属沟通，选择恰当的沟通方式，把医患矛盾风险降到最低，使实习生领悟到良好医患沟通能力的重要性。病人进行大型检查与操作前，强调要详细交代病情，特别是对危重病人家属。描述病情时，强调语言表达的科学性、准确性、严谨性、逻辑性等，便于病人清楚了解病情、配合治疗，从而提高治疗效果。

3　注意实习细节

3.1强调询问病史的重要性

对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的。病史采集中，症状的发生时间、发病形式（急性、亚急性、慢性等）、发病前的可能诱因都会提供疾病的诊断依据，比如头痛，动脉瘤破裂引起的头痛可突然发生并立即达到高峰，多为爆裂痛，颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展，多为钝痛或胀痛。可以给学生举出实例，强调询问病史的重要性。

3.2强调体格检查的重要性

随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，极大地提高了临床诊断水平，但是任何辅助检查手段都有局限性，不能代替体格检查。神经内科专科查体对实习生来说较为复杂，强调实习生入科之前反复观看神经系统查体录像，学生之间相互模拟练习；跟随带教教师查看其查体步骤、查体手法，观察病人阳性体征。带教教师要引导学生在病人的配合下加强查体练习，观察学生查体手法、顺序是否规范，操作是否熟练，必要时当场做示范，使其体会查体的重要性。

4　有效实施教学查房

教学查房是理论知识与临床实践衔接的有效办法，是实习带教的重要环节，需要充分准备。应提前选好病例并告知学生，让学生预习，带着问题参加教学查房。教学查房时让学生当主角，以提高查房效率。查房首先由实习医师汇报病例，带教教师补充，实习生查体；然后带教教师纠正学生查体手法，进行定位诊断、定性诊断分析，提出治疗方案；接着要求学生完善方案并针对此病人存在的问题进行补充、总结、横向分析、鉴别诊断等。注意不要一味空谈理论或只谈治疗，要通过对病人病情的认识，将理论与临床实践相结合，做到生动、有内容、不枯燥，激发实习生学习兴趣。

对于神经科临床教学无法单纯用语言来表述的复杂的解剖与症状、体征等，可通过丰富、生动的图形、图像、三维动画等现代教育技术手段丰富教学内容，激发学生思维的兴奋点，做到记忆犹新［6］。比如在脑出血的临床教学中，为了使学生更好地了解脑出血原因的多样性，教师就得把平日积累起来的病例、影像学资料做成幻灯片，让学生通过观看真实病人的症状、体征、治疗，学到更多疾病的知识，既节省了学习时间，又认识了较多的疾病。

5　参加科内病例讨论、阅片、业务学习

科室每周开展一次病例讨论，要求实习生积极参加，现已取得良好效果。病例讨论通过查阅资料、预习准备、质疑讨论、分析精讲、归纳总结达到学习目的。由于病例的真实性，通过病例讨论可以使学生自己动手、动脑，分析推理，制订自己初步的诊治方案。学生在讨论争辩中各抒己见，教师把握讨论方向，及时引导，通过点评、答疑来培养学生的临床思维。在病例讨论过程中，不仅培养了学生的临床思维，还使其养成了主动思考的习惯，掌握了分析问题和解决问题的方法，有助于临床技能的提高。

随着影像学的不断发展，临床诊断的精准性大大提高，影像学对中枢系统疾病有重要的诊断价值。实习生参加科内阅片，可以掌握神经内科疾病的影像特征，为疾病的鉴别诊断打下坚实的基础。

参加科内业务学习，是实习生了解学科新进展的较好机会。科室业务学习的内容主要是针对目前科里的疑难病例、典型病例，医生以PPT形式，对疾病的概念、病因、发病机制、病理改变、临床表现、治疗及最新进展等进行系统讲解。对实习生来说，这是一次理论联系实践的好机会，可以加深对疾病的认识，因而我们要求实习生积极参加。

6　把握门诊教学时机，主动示教

门诊教学的目标是帮助即将从事医学工作的医学生熟悉门诊工作，抓住共性、把握个性，认识门诊工作的特点，掌握门诊工作的规律。由于门诊病人繁多，就诊时间有限，教师不可能在接诊当时就每个病例给学生进行详细讲解。因此，指导教师在遇到有教学意义的典型病例时，要把握机会主动示教，并让学生比较自己与教师对同一位病人接诊全过程的异同。

7　培养综合临床思维模式

急诊实习对实习生要求较高，可培养实习生“判断、处理、诊断、治疗”的临床思维模式。神经内科急诊仍是医患矛盾的高发部门，在急诊教学工作中，不仅要教授给学生神经内科的急诊技能，还要让学生学会与病人及病人家属交流、沟通，避免医患冲突。在神经内科急诊，大多数是脑出血、脑梗死、意识障碍等病人，能帮助学生熟悉、掌握抢救技术，如心肺复苏、溶栓技术等。

8　重视临床操作的细节

由于目前医疗现状不利于临床教学，让学生在真实的病人身上进行侵入性操作练习越来越困难，且面临着各种风险，如家属不理解引起医疗纠纷、操作失败等会在一定程度上挫伤实习生的信心。为了解决这些问题，我们引入人体模型加强模拟教学，让学生在人体模型上反复练习，以找出操作的不足和错误。比如神经内科常规操作是腰椎穿刺，学生进入神经内科实习时，一定要熟练掌握腰椎穿刺的适应证、禁忌证、并发症及其防治方法，注意各个小细节，如对神志清楚的病人，应向其说明腰椎穿刺的目的和方法，取得信任和支持，提高穿刺的成功率。

综上所述，实习生肩负着救死扶伤的神圣使命，临床实习的成功与失败直接关系到医学生以后的工作质量、工作态度、工作效率，只有高效率、高质量地进行实习，才能培养出高素质、高水平的临床医务工作者，才能营造医者仁心、患有所医、健康和谐的医疗环境。

［1］徐忠祥.改变教学方法，提高我院神经内科见习质量［J］.中国高等医学教育，2013（12）：81-82.

［2］戴俏武，王中群，支月莹，等.临床医学生毕业实习的现状分析与对策［J］.中国当代医药，2015，22（21）：158-161.

［3］王亮，孟凡勇.对提高医学生临床实习效果的思考［J］.卫生职业教育，2015，33（1）：108-109.

［4］谢峰，脱烨，邱福建，等.大型专科医院进修生教学管理的几点思考［J］.西北医学教育，2010，18（2）：418-420.

［5］詹剑，李小琼，蒋国红，等.激励机制在基层医院临床教学中运用的探讨［J］.继续医学教育，2015，29（2）：70-71.

［6］王银霞，张国华，贺娟，等.如何提高神经内科教学质量［J］.西北医学教育，2014，22（6）：1228-1231.

（*通讯作者：韩芳）

G424.4

B

1671-1246（2016）10-0087-02

首都医科大学校长基金“高等医学院校临床学院师资培训体系的研究”（14JYY109）