更换永久人工心脏起搏器临床分析

娄君 沈阳市德济医院内科 （辽宁 沈阳 110042）

更换永久人工心脏起搏器临床分析

娄君 沈阳市德济医院内科 （辽宁 沈阳 110042）

目的：分析永久人工心脏起搏器更换原因及评价旧电极的参数功能。方法：起搏器更换病例共59例，男36例，女23例，年龄（70±8）岁（29～87岁），Ⅲ度房室传导阻滞27例，病态窦房结综合征32例。单腔起搏器36例，双腔起搏器23例，起搏器平均使用时间（86±11）个月（48～142个月），共更换电极10例次，更换过程中Ⅲ度房室传导阻滞患者均预置临时起搏器加以保护。结果：起搏器更换术原因为起搏器电池自然耗竭46例次，电池提前耗竭13例。电极导线更换原因：起搏器由单腔换为双腔时更换电极6例，起搏阈值过高、电极阻抗过低、膈肌收缩及囊袋感染各1例。更换起搏器时心室、心房起搏阈值（（1.1±0.4） V、（1.2±0.5） V）与首次植入时的阈值（（0.5±0.2）V、（0.6±0.3）V）相比较明显高（P＜0.01）。更换时心室、心房电极阻抗（（640.7±171.5）Ω、（637.2±143.6）Ω），R波、P波振幅（（11.0±3.4）mV、（3.8±1.8）mV）与首次植入时（（596.3±169.5）Ω、（623.7±135.1）Ω），（（10.3±3.8）mV、（3.7±1.7）mV）比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。结论：起搏器更换主要原因为电池自然耗竭，电池提前耗竭与不能按时随访有关；起搏器更换时大部分电极可以继续使用；Ⅲ度房室传导阻滞患者在更换时需置入临时起搏器加以保护。

心脏起搏器 永久 临时 电极导线 更换

永久人工心脏起搏器在临床中的应用已经有几十年的历史，特别是在缓慢性心律失常的治疗中其已成为一种不可或缺的重要手段。随着起搏器植入数量的不断增加，患者生活质量逐渐提高，患者寿命得以延长，永久起搏器的更换也逐渐增多。本研究针对59例次起搏器更换术的资料进行回顾性研究，旨在分析永久人工心脏起搏器更换原因及评价旧电极的参数功能，为心脏起搏器更好地在临床上应用提供帮助。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1999年9月～2008年3月在本院行起搏器更换术的59例患者，男36例，女23例，年龄（70±8）岁（29～87岁）。其中Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）27例，病态窦房结综合征（SSS）32例。单腔起搏器36例，双腔起搏器23例，起搏器平均使用时间（86±11）个月（48～142个月），共更换电极导线10例次，更换过程中Ⅲ度房室传导阻滞患者均预置临时起搏器加以保护。

1.2 方法

根据心电图检查和起搏器程控仪测试符合更换条件的，予以起搏器更换术。Ⅲ度房室传导阻滞患者，更换术中均预置临时起搏器加以保护。使用BIOTRONlC ERA 300型起搏器分析仪直接测量原心房心室电极参数，起搏阈值≤1.5 V，电极阻抗300～1000Ω者继续使用原电极连接新的起搏器；若测试起搏阈值＞1.5 V，电极阻抗过高或过低则包埋旧电极，行锁骨下静脉穿刺植入新电极；针对囊袋感染的1例患者，切开感染的囊袋将电极与起搏器分离并取出起搏器，同时进行局部清创；将起搏器消毒处理后换用新的电极在对侧成功植入。由VVI型更换为DDD型起搏器者，新植入心房电极和原心室电极一起与新起搏器连接。由DDD型更换为VVI型起搏器者，将原心房电极包埋原心室电极与新起搏器连接。

1.3 统计学方法

2.结果

起搏器更换共63例次，平均使用时间（86±11）个月（48～142个月）。其中起搏器电池自然耗竭46例次（78%），电池提前耗竭13例（22%）；更换电极10例次，其中起搏器由单腔换为双腔时更换电极6例，起搏阈值过高、电极阻抗过低、膈肌收缩及囊袋感染各1例（表1）。更换起搏器时测试心室及心房起搏阈值均比首次植入时明显增高（P＜0.01）；更换时的心室及心房电极阻抗、R波及P波振幅与首次植入时比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.讨论

起搏器植入后数年均要面临一个重要问题——起搏器更换。对于起搏器使用寿命生产厂家都有很明确规定，包括现有起搏器使用指南也有明确地界定，单腔起搏器使用寿命为8～10年左右，双腔一般为6～8年[1]。起搏器更换原因主要就是电池耗竭，当起搏器电池电压≤2.4V，电池阻抗升至8000～10000Ω时，起搏频率下降3～5次/min，脉宽延长0.1～0.2ms时为更换起搏器指征[2]。本院59例起搏器更换者平均起搏器使用寿命为（86±11）个月，电池耗竭是起搏器更换的主要原因，其中达到规定使用期限（电池自然耗竭）的共46例占总数的78%，电池提前耗竭13例占总数的22%，这与国内的报道结果相似，电池自然耗竭是起搏器更换的主要原因[3]。电池提前耗竭的比例略显较高，这主要因为部分患者没有按时随访，不能程控起搏器相关参数，使起搏器不能发挥最大功效，而耗电增加，导致电池提前耗竭。故对起搏器术后的患者随访尤为重要，本研究认为随访时间为术后3个月、6个月各1次，第7个月后每年1次，到达质保期的前1年开始至少每3月1次，到质保期的前半年每月1次；通过随访程控起搏器各项参数，一方面根据需要调整相关参数，使起搏器能发挥最大功效，另一方面确保及时发现电池耗竭和起搏系统异常。本院更换的59例患者中，有27例是Ⅲ度房室传导阻滞，为防止起搏器依赖，对这一类患者在更换时预置临时起搏器加以术中保护，更换时无一例发生心脏意外事件；更换时如果为完全起搏依赖，无自主心律，测试参数时很难得到准确数据，特别是起搏阈值和R波振幅，本组中有2例为此种情况，鉴于更换前起搏器程控各项参数基本稳定，电池符合更换指证，更换后随访近4年未见心脏不良事件发生，起搏器各项参数指标良好。

如前述，由于起搏器电池耗竭原因，对起搏器使用年限有较明确规定；但对电极导线的使用年限尚无统一的规定。一般认为，针对心室电极导线，若阻抗在稳定的脉宽

（0.5ms）和恒定的输出（5.0V）条件下在300～1000Ω范围、起搏阈值2.5V以下、自主心律R波振幅大于2.5mV，原电极可继续使用；而对心房电极参数没有特别界定，有人认为参照心室电极，符合上述条件可考虑继续使用原心房电极导线[4～6]。本院59例患者更换起搏器时电极导线测试显示：无论是心房还是心室电极，其阻抗和振幅均与首次植入时差别不大，虽然阻抗比首次植入时略高，但绝大多数在300～1000Ω范围内；而起搏阈值比首次植入时明显升高，且有统计学意义，差异显著性，但大多数起搏阈值在2.5V以下；故对多数患者，起搏器更换时原电极导线可继续使用，通过1～5年随访，起搏器参数稳定，未见心脏不良情况发生。本组59例更换起搏器患者中，有10例更换电极导线，其中有6例是由单腔换为双腔起搏器时，植入新的电极导线；有1例测试电极导线阈值过高（4.0V），而更换心室电极，更换后的阈值为0.5V；有1例测试电极阻抗为205Ω，由于阻抗过低，可靠性能差，也更换了心室电极，更换后阻抗为686Ω；还有1例当3.0V起搏时，患者就出现膈肌收缩明显，虽然各项参数测试良好，为避免因此带来的副作用，也为之更换了心室电极；所以在起搏器更换时，除了测试各项参数符合条件外，还应考虑患者的方便和舒适，尽量提高患者的生活质量；另1例患者因合并有慢性肾脏疾病需行血液净化治疗，因须肝素化处理，且起搏器更换手术时间偏长，导致起搏器更换后出现囊袋感染，发现后立即取出起搏器，将囊袋彻底清创控制感染愈合良好，并将原起搏器严格消毒后换用新电极导线在对侧重新植入[7]。上述更换新电极后，原废用电极导线均未从心腔拔除，而采用将废用电极导线远心端多余部分剪断后绝缘处理包埋在囊袋内，随访多年后未见起搏器不良事件发生。

表1. 起搏器及电极更换情况

表2. 首次植入与更换时测定参数比较

临床工作者应严格掌握起搏器及电极更换指征，做好起搏器的随访工作，使起搏器发挥最大功效，尽量提高起搏器使用者的生活质量，希望对此能有所帮助。

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1006-6586(2016)09-0031-03

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