老年糖尿病患者低血糖的临床分析及防范措施

刘文清，赵春梅

老年糖尿病患者低血糖的临床分析及防范措施

刘文清，赵春梅

老年；糖尿病；低血糖；防范措施

随着我国进入老龄化社会，老年糖尿病的发病率呈逐渐升高趋势，低血糖作为内科急症，在糖尿病的治疗过程中较为常见，严重者可合并心脑损害，危及患者生命，经及时处理，多数患者预后良好。现回顾性调查分析2012年7月—2014年7月笔者所在医院内分泌科收治的65例老年低血糖患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 65例老年糖尿病患者年龄从61～85岁，其中男37例，女28例；糖尿病病程75 d至32年，其中病程＜1年者9例，＞20年者39例，＞30年者17例。其中伴糖尿病肾病22例，伴糖尿病视网膜病变15例，糖尿病周围病变6例，伴高血压22例，冠心病14例，陈旧性脑梗死6例。发病前16例口服降糖药加胰岛素治疗，单纯口服药物32例，单用胰岛素治疗17例。其中服用降糖保健品及降糖中药者23例，腹泻、食欲欠佳未及时将药物减量者6例，发热伴咳嗽、咳痰6例。

1.2 临床表现 交感神经兴奋症状：心悸冷汗12例，饥饿感9例，软弱无力10例，共31例，占47%。神经系统症状：嗜睡6例，头晕8例，躁动5例，昏迷11例，共30例，占46%。无症状低血糖4例，占6%。

1.3 实验室检查 血糖：急查即时血糖＜1.0 mmol/L者4例，1.0～2.8 mmol/L者33例，2.9～3.9 mmol/L者28例。HbA1c：5.0%～6.0%者3例，6.0%～7.0%者6例，7.0%～8.0%者21例，8.0%～10%者35例。C肽：C肽＜0.7 ng/ml者44例，C肽＞1.23 ng/ml者21例。影像学检查：65例中伴有神经系统症状者30例，患者行脑MRI检查，其中24例表现为大脑皮质、尾状核、豆状核为长T1和长T2信号，6例表现为不同程度的脑萎缩，3例为新发脑梗死，4例陈旧性腔隙性脑梗死。

2 治疗及转归

确诊为低血糖后，病情较轻、意识清楚者立即给予200～400 ml糖水 （可给予50%的葡萄糖60～80 ml加水稀释至300～400 ml）口服，服用糖水后尽量不要立即进食，以保证葡萄糖吸收的速率，症状较重或昏迷者立即给予50%葡萄糖40～120 ml静脉注射，继以10%的葡萄糖500 ml静脉滴注，意识转清后适当进食。对严重低血糖病情危重或低血糖反复出现者可同时给予肾上腺皮质激素氢化可的松200 mg静脉滴注。注意动态监测血糖变化，测血糖1次/15～20 min，直至血糖水平达到6.0 mmol/L，同时注意复查电解质、肝肾功能变化，常规给予吸氧处理，有57例痊愈出院，3例新发脑梗死，其中2例遗留记忆力减退，反应迟钝，1例大面积脑梗死昏迷抢救无效死亡。眼底动脉出血至视力下降3例，急性心肌梗死死亡2例。

3 防范措施

3.1 饮食方面 告知患者及家属糖尿病饮食治疗的重要性，因患者年龄大，文化层次参差不齐，尽量用通俗易懂的语言进行宣教，由临床营养师根据患者情况制定个体化的饮食治疗方案，告知患者及家属饮食治疗总体原则，饮食适当限制能量和脂肪，适当增加糖类和蛋白质，进餐应定时定量，总能量供给每天摄入1000～2200 kcal。肥胖及超重达20%以上的患者可给予1200 kcal/d［1］，饮食宜选用复合糖类并增加可溶性纤维的摄入，各能量比例分配如下：糖类占总能量的55%～60%左右，相当于主食300 g左右，肥胖者给予50～200 g，食物纤维量为20～30 g。由于糖尿病患者的脂类代谢异常，饮食中适当控制脂肪和胆固醇的摄入，脂肪占总能量的20%～30%，相当于植物油30 g，少进食动物性脂肪（鱼油除外）。以优质蛋白为主，蛋白占总能量的10%～20%，动物性蛋白不少于30%，同时补充一定量的植物蛋白。食物应粗细搭配，同时保证维生素及矿物质的摄入。在应用降糖口服药及胰岛素时应避免饮酒，乙醇可减少糖异生，造成糖代谢紊乱发生低血糖。合理进食，安排3～6餐/d，定时定量就餐，三餐比例可按早、中、晚各1/3，或早餐1/5，中餐及晚餐各2/5，晚餐可适当增加膳食纤维，以延缓胃排空，预防夜间低血糖的发生。

3.2 运动方面 适当运动可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，促进血液循环，改善心肺功能，增加机体的免疫力。但运动不当会诱发低血糖，老年人多行动不便，体质较弱，宜选用散步、太极等舒缓的方式，运动时最好有家人陪伴，随身携带糖块及病卡，病卡注明用药及联系方式，运动多在餐后1 h左右开始，时间不超过30 min，固定运动量及时间。

3.3 用药方面 除遵医嘱不随意停药，不擅自加量外，每天应按规定时间及剂量使用降糖药物。目前保健品市场缺乏管理，加上媒体的不恰当宣传，导致患者盲目选用降糖保健品及降糖中药，其成分不明，危害极大，易造成低血糖，该研究发现23例口服降糖保健品及降糖中药患者中，C肽＞1.23 ng/ml者21例，转氨酶及胆红素异常者17例，尿素氮及肌酐异常者15例，说明产品中有胰岛素促泌剂，有些成分对肝肾功能造成损害，医务人员应对患者正确引导，使其提高防范意识，不轻信虚假广告，不擅自使用保健品。

3.4 建立规范的随访制度 出院患者登记在册，专人负责电话随访及预约门诊复查，进行科学的指导，并使患者及家属基本掌握低血糖的特征及实用的自救知识。

4 讨论

随着人们对糖尿病认识的不断深入，血糖控制对患者远期效果的影响也倍受重视，糖尿病患者对治疗所达目标要求更高，由此出现了强化治疗，但伴随强化治疗临床药物导致的低血糖也逐渐增多，低血糖对人体的危害也逐渐引起重视，如何防范低血糖成为临床医师思索的又一问题。该研究发现，对患者进行科学宣教，无论在用药依从性、规范用药以及在饮食、运动方面的指导均对控制血糖、预防糖尿病低血糖有重要的意义。健康人群低血糖的诊断标准为＜2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L就属于低血糖，有研究［2］显示，睡前血糖≤6.2 mmol/ L可发生夜间低血糖，睡前血糖监测对于夜间无症状低血糖的预防有重要意义。低血糖可导致严重后果，以心、脑损害为常见，可能与心脑均以葡萄糖作为主要能量供给有关。脑损害与低血糖的程度及持续时间有关，脑组织的能量供给依赖于葡萄糖，正常情况下脑内仅存少量葡萄糖，当血糖1.2～1.7 mmol/L时，只需1～2 h脑内的葡萄糖可被完全消耗，低血糖超过6 h脑细胞即出现不可逆损害［3］。因此，及时升高血糖在治疗中尤为重要，有学者［4］通过动物实验发现，低血糖后过快提升血糖的浓度会造成脑细胞的损害，且血糖升高速度越快对脑细胞的损害就越严重，如何避免提升血糖对脑细胞的损害仍需进一步研究。该研究显示，低血糖还可导致心律失常、心力衰竭、甚至心肌梗死，由于糖尿病病史较长，心脏的血管及神经均受到不同程度的损害，在能量缺乏的应激状态下心脏易发生上述的病理变化，低血糖已成为合并潜在心脏病患者死亡的原因之一［5，6］。有眼底基础病变者，可导致眼底动脉出血，而影响患者视力。因此有效平稳的控制血糖，积极预防低血糖，在临床上意义重大。对于老年2型糖尿病患者血糖控制应采取个体化原则，《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》［7］提出，老年糖尿病患者（＞65岁）建议血糖控制目标：脏器功能和认知能力良好、预期生存期＞15年，应严格控制HbA1c＜7%；合并其他疾病、预期生存5～15年，可适当放宽HbA1c；合并有其他严重疾病、预期生存＜5年，HbA1c＜9%，对老年高龄（＞80岁）患者血糖控制目标总体放宽。

低血糖作为糖尿病治疗过程中常见并发症，可造成心脑血管的损害甚至死亡，严重危害着老年糖尿病患者的预后和健康。加强糖尿病知识宣教，使患者系统了解糖尿病的基本知识，并了解低血糖防治知识，从饮食、运动、用药等方面入手，避免低血糖的发生。

［1］蔡东联.实用营养学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：389－398.

［2］何晓烨，胡 予.60岁及以上2型糖尿病患者发生夜间低血糖的危险因素分析［J］.中国全科医师杂志，2009，8（10）：736－738.

［3］Lu F，Selak M，O′Connor J，et al.Oxidative damage to mitochondrial DNA and activity of mitochondrial enzymes in chronic active lesions of multiple sclerosis［J］.J Neurol Sci，2000，177（2）：95.

［4］褚秀丽，赵玉武.血糖升高水平对大鼠低血糖性脑损伤的影响的试验研究［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（3）：170－176.

［5］Enrique Z，Fisman.Is hypogly caemia a marker for increased long term mortality risk in patients with coronary artery disease An 8－year follow－up［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2004，11（2）：135－143.

［6］Wei M，Gibbons LW，Mitchell TL，et al.Low fasting plasma glucose level as a predictor of cardiovascular disease and allcause mortalty［J］.Circulation，2000，101（17）：2047－2052.

［7］中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，27（5）：371－374.

［2016－03－12收稿，2016－04－10修回］ ［本文编辑：王军红］

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.014

271000山东泰安，解放军88医院（刘文清，赵春梅）