眼科医护耦合性差错常见原因分析及对策

刘 洋，王晓莉，薛利利

眼科医护耦合性差错常见原因分析及对策

刘 洋，王晓莉，薛利利

医护耦合性差错；医嘱质量；缺陷

医嘱质量是护理质量中至关重要的一环，护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错，前者是由护士因素所致的差错，后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错，这类差错与医师、护士都有关。可见二者之间存在着耦合性，这类差错发生是医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错［1］。笔者通过对2011年—2014年所在科室发生的医护耦合性差错案例进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 案例52例，为2011年1月—2014年12月笔者所在科发生并核实的医护耦合性差错。其中不良事件0级为12例，不良事件1级3例，其余缺陷均在护士处理医嘱时及时发现并更正。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，统计分析护理差错发生的原因和相关预防措施等。

2 原因分析

2.1 医嘱质量缺陷 现行医院工作制度要求除了极少数操作外，几乎一切护理活动都开始于医嘱。医嘱处理全部通过电脑下达，一个错误的医嘱往往导致医护耦合性差错，不能够引导出正确的护理效果。（1）药物剂量错误。医师下达医嘱选择剂量时常按他记忆中的数字下达，而后面的单位常常被忽视，例如：药物剂量8 mg误下成8 g或2个单位误下为20个单位，医嘱取1支滴眼药却误下为10支滴眼药。（2）药物名称相近导致下达错误。电脑医嘱有F9联想功能，药名相差一个字，作用却相差千里，例如：氧氟沙星滴眼药和氧氟沙星滴耳药。（3）眼别下达错误。电子模板医嘱中一般常规为右眼，如患者是左眼患病忘记更改会导致眼别错误。（4）下达患者错误。例如：12床张三和2床张四为同一个医师主管，12床张三预手术需备皮，医师却误下在了2床张四医嘱上。（5）出现药物配伍禁忌。医师不太熟悉临床新的药物，在疏于查核情况下发生。例如：某药物只能加入葡萄糖中，医嘱却是加入生理盐水中。（6）过敏药物仍下达。例如：患者有青霉素过敏史，却下达青霉素类药物静脉滴注等。（7）给药途径错误。例如：肌肉注射的下成静脉推注，纳肛的却下成口服等之类。

2.2 护士被动执行和盲目依从 我国护理人才与时代发展的要求及国际公认的护士职业标准存在着明显差距，表现在知识陈旧、结构不合理、自我更新能力不足［2］。在医嘱的处理上也存在以下几个方面的不足：（1）大多数临床带教老师都比较注重学生基本操作技能的训练，偏重于基础护理、临床常见病等。医嘱处理的班次要经历比其他班次更久的带教时间；（2）低年资护士临床综合技能较低，由于医嘱处理关系到患者的治疗和护理安全，涉及的知识较多，如电脑操作、药物知识、疾病知识等，管理者为保证医嘱的处理质量，减少差错事故，经常会安排工作经验丰富的护士处理医嘱。低年资的护士常常是夜班主力军，单独值班时常常对处理医嘱比较抵触，缺乏信心，这也是差错发生的薄弱环节；（3）眼科患者常在同一次住院期间左右眼分别实施手术，围手术期间医嘱更改比较频繁，左眼右眼常交替治疗。如果不能全面了解患者的治疗过程，与医师沟通不到位。这就必然导致护士对患者病情掌握不全面，整体护理不到位［3］。

2.3 法律意识淡薄 现眼科护士成分年轻，3年资以下护士占67%，都是在院校毕业后直接进入医院工作，没有一定的社会经验，思想比较单纯，想法也比较单一，普遍存在法律知识缺乏，维权意识不强，自我保护意识低下等问题。

2.4 医院管理方面 近年来，护理部及科室已形成一套相对完善成熟的三年规范化培训系统，由专人负责按计划实施进行不间断的考试、检查、培训等；相对于护理的规范化培训，针对医师方面，尤其低年资医师的类似培训与考核相对匮乏，有待进一步加强。

3 对策

医护耦合性差错的特点：（1）单向制约性。医师不下达医嘱，护士就不能轻易对患者采取治疗措施。（2）风险共担性。医师扮演的是指令发出者，而护士扮演的是终端执行者，因此错误的医嘱不仅医师要担责任，护士也无法推脱。（3）利益均占性。是指医师所开医嘱有误，被护士发现并及时向医师反馈，避免了差错，也就是护士在避免自身出错的同时，也消除了医师的差错［4］。根据以上特点，应该在源头就做好防范，从以下几个方面进行改进。

3.1 医师方面

3.1.1 加强培训 笔者自2006年来院工作共经历了三次大的计算机医嘱系统更改，每一次全新的系统都会增加一些功能，变得更完善更复杂。制定下达医嘱的具体可操作性强的规范和流程，并定期进行培训考核。加强新医师的上岗前及三年内岗位规范化培训。

3.1.2 建立健全奖惩机制 建立健全医护相互监督和奖惩机制，建立医疗质控小组，医院健全医疗三级质控系统，加强对医嘱的审查监督机制，及时检查及反馈并组织分析讨论。

3.1.3 强化责任意识 加强法律法规知识培训，强调责任意识，医师应该具备高度的责任心和严谨的工作态度，从源头根本做对，减少与防范差错事故的发生。

3.1.4 切实落实医疗不良事件上报制度 主动报告不良事件，实行全院资源共享，减少与警醒错误问题，找出隐患，健全分析与改进制度。

3.1.5 管理层面意识的改变 不要每次只要出现问题就单纯从护士方面查找原因，应该医护共同参与，共同讨论与分析，借鉴与检讨，优化流程完善机制，减少不良事件的发生率。

3.2 护士方面

3.2.1 加强理论知识学习 医嘱处理需要各方面综合能力，只有知识全面，才能发现医嘱中存在的问题，而不是单纯的保存、校对和执行。

3.2.2 加强带教与优化流程 加强新护士医嘱处理方面的带教，形成一系列成熟完善的医嘱处理带教流程，全面分析可能出现的种种问题。

3.2.3 加强整体护理落实 护士要全面、及时、连续掌握患者的病情，加强与医师的沟通，遇有疑问时一定要及时沟通请教。

3.2.4 严格落实三查七对制度 结合眼科特点，注意核查患者的医嘱与诊断、病情、眼别等是否完全符合。执行手术及有创诊疗时让患者或家属陈述其姓名和手术部位，以确保患者、手术部位、术式正确无误。

3.2.5 加强法律知识学习 护理安全与法律法规有着密切的关系，强调医嘱下达错误不仅仅是医师的责任，医护配合是防止医护耦合性差错的重要环节。

3.2.6 规范管理 依据科室患者数量、护理质量、工作量等合理安排班次，办公班相对固定，注重新老带教、能力强弱合理搭配。

综上所述，如何防止护理差错一直是护理管理者积极探讨的问题。从护理教科书和各种护理杂志所刊载的有关护理差错的文章看，内容多是从护士自身因素进行分析，如责任心不强、粗心大意等，而与医疗有关的因素却罕有涉及。在护理质量管理链上，医嘱质量是影响护理质量的重要的第一环。只有从医师、护士两方面采取措施，才能提高医嘱质量，从而进一步提高护理质量。

［1］黄 梅.医护耦合性差错原因分析及其防范措施的研究［J］.全科护理，2014，12（27）：2580－2581.

［2］李雪莉，余永贵，殷 翠.适应21世纪护理专业人才培养模式改革的探索［J］.解放军护理杂志，2005，22（6）：76－78.

［3］盛冬娟.医护耦合性差错原因分析及其防范措施［J］.护士进修杂志，2013，28（2）：171－172.

［4］王浣沙.医护耦合性差错的研究进展与展望［J］.中华现代护理杂志，2009，15（36）：3837－3842.

［2016－03－20收稿，2016－04－16修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.033

250031山东济南，济南军区总医院眼科（刘洋，王晓莉，薛利利）