直接抗病毒药物治疗丙型肝炎肝硬化早期抗病毒疗效及安全性临床实践研究

安子英，盛秋菊，张 翀，白 菡，王静艳，窦晓光，丁 洋



直接抗病毒药物治疗丙型肝炎肝硬化早期抗病毒疗效及安全性临床实践研究

安子英，盛秋菊，张 翀，白 菡，王静艳，窦晓光，丁 洋

[摘要]目的 评价直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents, DAAs）治疗丙型肝炎肝硬化的早期抗病毒疗效及安全性。方法 给予基因1b型丙型肝炎肝硬化患者DAAs抗病毒治疗。方案1：sofosbuvir+ribavirin（RBV）；方案2：sofosbuvir+ledipasvir+RBV；方案3：sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程均为24周。观察不同治疗时间点的病毒学和生物化学指标变化以及患者的不良反应。本研究先期分析24例患者12周的数据。结果 完成12周治疗的24例患者中，方案1组12例，方案2组和方案3组均为6例。24例应用DAAs治疗1、2、4和12周HCV转阴率分别是25.00％（6/24）、45.83％ （11/24）、66.67％（16/24）和70.83％（17/24），随着治疗时间的延长，HCV转阴率逐渐上升。方案1组中，初治和经治患者治疗12周时HCV转阴例数分别为4例和1例；方案2和3组中，初治和经治患者治疗12周时HCV转阴例数均为3例。截至2016年1月，有3例随访至停药12周，1例在方案1组，该患者停药12周后复发，HCV RNA为1.8×106IU/ml；2例在方案2组，达到治疗12周持续病毒学应答，HCV RNA未检测到。DAAs治疗2周后ALT降到正常值范围，12周时仍在正常值范围。治疗1周时CK和CK-MB稍有上升，但差异无统计学意义，2周后降到正常值范围，12周时仍在正常值范围。在DAAs治疗过程中，BUN和CRE无显著性升高，无须调整DAA剂量。DAAs常见的不良反应是恶心（58.83％）。结论基因1b型丙型肝炎肝硬化患者应用DAAs抗病毒治疗早期疗效好，安全性高。对于经治患者应用sofosbuvir联合ledipasvir 或daclatasvir。

[关键词]丙型肝炎病毒；抗病毒药；酶抑制剂

[作者单位] 110022 沈阳，中国医科大学附属盛京医院感染科（安子英、盛秋菊、张翀、白菡、王静艳、窦晓光、丁洋）

在我国，聚乙二醇干扰素（pegylated interferon, Peg-IFN）联合利巴韦林（ribavirin, RBV）（PR）是慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）的标准治疗方案，50％～70％患者可获得持续病毒学应答（sustained virological response, SVR）[1-2]。由于患者对PR治疗的耐受性差，丙型肝炎肝硬化患者不能完成足剂量、足疗程的PR治疗，导致实际临床应用PR治疗丙型肝炎肝硬化的SVR率较低[3]。直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents, DAAs）具有方便、高效、安全的特点，在欧美国家，DAAs已取代PR治疗CHC尤其是丙型肝炎肝硬化。目前DAAs尚未在我国上市，海外购药价格过于昂贵，购药途径困难，DAAs临床应用不规范，并且缺少DAAs治疗中国人群丙型肝炎肝硬化的疗效及安全性的数据。本研究以基因1b型丙型肝炎肝硬化患者为研究对象，采用以sofosbuvir为基础的不同DAAs抗病毒治疗方案，观察其治疗过程中疗效及不良反应，评价DAAs的早期抗病毒疗效及安全性。

1　对象与方法

1.1对象 研究对象为2015年4—12月于中国医科大学附属盛京医院感染科收治的丙型肝炎肝硬化患者，诊断标准参照《丙型肝炎防治指南》[4]。纳入标准：①血清抗-HCV阳性、HCV RNA阳性；②HCV基因型均为1b型；③肝功能分级为Child-Pugh A或B级。排除标准：①Child-Pugh C级；②恶性肿瘤；③合并HBV或 HIV及其他嗜肝病毒感染；④肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）＜60 ml/（min·1.73m2）。所有观察对象均在知情同意下进行DAAs抗病毒治疗。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2治疗方案 本研究为非盲法设计。由于购买药物的可及性及患者强烈的治疗愿望，在2015年8月前入组的患者均使用方案1，8月之后入组的患者以1∶1分配使用方案2和方案3。方案1：sofosbuvir+RBV；方案2：sofosbuvir+ledipasvir+RBV；方案3 ：sofosbuvir+daclatasvir+RBV。疗程均为24周。本研究入组的患者情况为肝硬化、年龄大、HCV基因1b型、病毒载量高（HCV RNA＞6×106IU/ml）或既往曾使用PR治疗无效或复发，存在预测疗效不佳的因素，因此采用方案2和3的患者的疗程为24周。

Sofosbuvir产自印度，ledipasvir及daclatasvir产自孟加拉国，患者通过不同的途径购买或代购（部分患者亲自到印度或孟加拉国购药，部分患者通过网络购买）。Sofosbuvir 400 mg，1次/d，口服；ledipasvir 90 mg，1次/d，口服；daclatasvir 60 mg，1次/d，口服。RBV产自沈阳绿洲制药有限公司，均为口服给药：体质量＜75 kg者，1000 mg/d；体质量≥75 kg者，1200 mg/d。

1.3观察指标 检测基线和治疗第1、2、4、12、24周HCV RNA定量、ALT、BUN、CRE、CK 和CK-MB。HCV RNA采用COBAS AmpliPrep／COBAS TaqMan 48分析仪（罗氏公司，美国），HCV RNA＜15 IU/ml定义为HCV阴转。观察治疗过程中是否出现乏力、头晕、胸闷、皮疹等不良反应。本研究分析先期12周的各项数据，评价DAAs的早期抗病毒疗效及安全性。

1.4统计学处理 用CHISS 2004软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示。3组间定量资料差异性比较用单因素方差分析（组间方差齐），两两比较用最小显著差数法。指标在2个时间点变化幅度的比较用自身配对t检验。3组间率的比较用R×C χ2检验，两两比较用Scheffe法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料 目前应用DAAs治疗基因1b型丙型肝炎肝硬化患者57例，已完成12周治疗的患者24例，这24例纳入早期疗效及安全性分析，其基线情况详见表1。24例在性别、年龄、HCV RNA定量、肝功能、肾功能等方面均衡，具有可比性。14例有合并症：3例合并有高血压及冠心病，1例合并有轻度慢性肾功能不全[GFR为67.03 ml/ （min·1.73m2）]，6例合并糖尿病，4例合并自身免疫性肝病。患者依从性好，无失访病例。

表1　24例基线情况Table 1 Baseline characteristics of 24 patients receiving different treatment protocols

2.2不同治疗方案的早期抗病毒疗效 24例应用DAAs治疗1、2、4和12周HCV转阴率分别为25.00％（6/24）、45.83％（11/24）、66.67％（16/24）、70.83％（17/24）。各时间点HCV转阴率差异有统计学意义（χ2=12.886，P=0.005），随着治疗时间的延长，HCV转阴率呈上升趋势，第4周时达66.7％，但与第12周差异无统计学意义（P＞0.05）。

各方案组在不同治疗时间点的病毒转阴例数详见表2。因各组样本量少于20，未计算HCV转阴率及进行统计分析。方案1组中，初治患者7例，经治患者5例，治疗12周时HCV转阴例数分别为4例和1例；方案2和3组中，初治和经治患者均3例，治疗12周时HCV转阴例数均为3例。

表2　3组在不同治疗时间点的HCV转阴例数[例（初治例数/经治例数）]Table 2 Negative conversion of HCV RNA at different time points in the 3 groups receiving different treatment protocols [cases (naïve cases/treatment-experienced cases)]

截至2016年1月，有3例随访至停药12周。1例在方案1组，该患者停药12周后复发，HCV RNA 1.8×106IU/ml；2例在方案2组，12周获得SVR，HCV RNA未检测到。

2.3不同治疗时间点生物化学指标检测结果 24例在治疗基线、1周、2周、4周和12周时，ALT、CK、CK-MB、BUN和CRE检测结果见表3。治疗1周时ALT较基线有所下降，但是差异无统计学意义（t=0.829，P=0.318），2周后降到正常值范围，12周时仍在正常值范围。

治疗1周时CK稍有上升，但在正常值范围，2周时有所下降。治疗1周时CK-MB较基线稍有上升，但差异无统计学意义（t=1.225，P=0.063），2周后降到正常值范围，12周时仍在正常值范围。其间未应用任何营养心肌的药物。

BUN和CRE无显著性升高，1例轻度慢性肾功能不全[（GFR为67.03 ml/（min·1.73m2）]患者采用方案2治疗，在治疗过程中密切监测肾功能，GFR无明显改变，均＞60 ml/（min·1.73m2），未调整DAAs剂量。

2.4其他不良反应 出现有恶心14例（58.83％），乏力7例（29.17％），头痛2例（8.33％），心悸2例（8.33％），皮疹1例（4.17％）。不良反应均发生于用药2周内，用药4周上述不良反应可自行消失。有心悸表现的2例均有心脏病史，无明显心律失常。

表3　24例不同治疗时间点ALT、CK、CK-MB、BUN和CRE检测结果（±s）Table 3 ALT, CK, CK-MB, BUN and CRE levels detected at different time points in 24 patients (±s)

表3　24例不同治疗时间点ALT、CK、CK-MB、BUN和CRE检测结果（±s）Table 3 ALT, CK, CK-MB, BUN and CRE levels detected at different time points in 24 patients (±s)

治疗时间基线　1周　2周　4周　12周ALT（U/L）　60.88±41.47　54.54±38.73　32.08±19.47　29.55±26.66　24.40±10.09 CK（U/L）　73.64±41.96　110.34±70.82　81.88±63.45　70.46±41.30　62.32±24.58 CK-MB（U/L）　20.64±11.19　29.87±18.89　19.10±10.10　19.50±13.08　15.46±5.98 BUN （mmol/L）　6.52±5.77　5.86±3.10　4.85± 1.49　4.98±1.19　4.03± 1.04 CRE （μmol/L）　148.09±312.44 　120.95±247.01　57.89±10.85　55.48±9.21　53.60±7.91指标

3　讨论

HCV感染在临床上多表现为慢性隐匿性、进展性疾病，据WHO统计全球HCV感染率约为2.8％，约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例[5]。对于针对HCV的抗病毒治疗，目前的观点认为，只要有治疗意愿的HCV RNA阳性患者，若无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗[2]。研究表明，基因1b型初治CHC患者采用 PR治疗48周，若在12周时HCV RNA＜15 IU/ml，则SVR率高达90.8％[6]。但PR治疗丙型肝炎肝硬化SVR率很低，仅为约40％[7]，且PR治疗的不良反应大，安全性低，同时肝硬化患者的年龄大且合并症多，绝大多数肝硬化患者不能耐受PR治疗[8]。

2011年DAAs的问世，宣告针对HCV的抗病毒治疗新时代的到来。Telaprevir和boceprevir作为最先应用于临床的2种蛋白酶抑制剂，主要作用于HCV NS3/NS4A丝氨酸蛋白酶，须与Peg-IFN联合，现已在欧美国家停止使用[9]。随着研究不断深入，NS5A磷酸化抑制剂及核苷类NS5B RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂使无IFN的抗HCV治疗成为可能。Sofosbuvir是HCV NS5B聚合酶核苷（酸）类似物抑制剂，对于基因1～6型HCV感染者均有较好疗效，并有较高的耐药屏障，作为联合抗病毒治疗方案中的主要组成成分广泛用于抗HCV治疗。Ledipasvir与daclatasvir均为HCV NS5A磷酸化抑制剂，能够阻止HCV复制复合物的产生，从而抑制HCV的复制及病毒体的装配，其耐药屏障相对较低，临床常与sofosbuvir联用，其不良反应小，且无须与IFN联用，SVR率高，已成为丙型肝炎肝硬化患者治疗的首选方案。目前DAAs在中国仍未上市，因其价格昂贵及购药途径的限制，上述药物的使用仍不广泛。相较欧美国家而言，目前中国人群应用该药物的有效性及安全性数据相对较少，饶慧瑛[10]针对国内外的DAAs临床试验的疗效进行分析及评价，认为为提高SVR率，对于代偿期肝硬化经治患者以及存在的不利于应答因素，sofosbuvir和ledipasvir或daclatasvir应联合RBV且疗程延长至24周。张霞霞和徐小元[11]提出了规范合理的使用DAAs，DAAs的类型选择基于HCV基因分型、既往治疗应答情况以及是否存在DAAs相关耐药位点等问题综合考虑，以便优化治疗，提高抗病毒疗效，减少耐药发生，降低治疗成本。近半年尤其是近3个月，DAAs在印度和孟加拉国等上市，因其低价格，中国接受DAAs治疗的患者越来越多。

本研究均为基因1b型丙型肝炎肝硬化患者，特点为年龄偏大、合并症比例高、病毒载量高、PR经治比例大。本研究结果提示，DAAs可迅速清除病毒，治疗1、2、4和12周的病毒转阴率分别为25％、45.83％、66.67％和70.83％。在治疗1周时，方案2组有3例HCV转阴，在治疗4周时方案2和方案3组各6例均HCV转阴。无论是初治和经治患者都可达到较好的抗病毒效果，我们将会进一步扩大样本量来观察其疗效。1例停药12周复发者也是方案1组经治的患者。因此我们认为，经治的丙型肝炎肝硬化患者不宜应用sofosbuvir+RBV治疗，应联合ledipasvir或daclatasvir。

在DAAs治疗1周时，患者肝功能并无明显改善。治疗2周后，ALT水平明显下降，肝功能好转并持续正常，这说明DAAs通过清除病毒使肝功能改善。这种ALT水平变化的规律与病毒清除的时间规律相符，考虑可能由于DAAs治疗方案在用药2周后使得大多数患者的病毒转阴或处于极低水平，抑制了肝内炎症反应，从而持续地改善肝功能。我们将收集其肝组织病理学改变情况进行进一步论证。

DAAs常见的不良反应是乏力、头痛、恶心等[12]。本研究显示，DAAs治疗的不良反应中恶心最为常见，其发生率超过50％，而头痛、心悸和皮疹的发生率不足10％，多发生于用药2周内，用药4周均可自行缓解。考虑上述不良反应的发生与患者本身基础疾病无明显相关性，不能除外与应用DAAs有关。有心悸表现的2例患者均合并心脏病史，入组前3个月内无心悸发作。Sofosbuvir治疗早期出现CK和CK-MB的异常升高，最高可上升至正常值的2倍。患者均未应用相关营养心肌的药物，治疗2周后CK和CK-MB逐渐恢复正常，动态进行肌钙蛋白监测、心脏彩色B超等检查，发现 sofosbuvir治疗早期可能会一过性地影响心脏的功能，但可自行缓解，无须药物干预。对于存在循环系统基础疾病的患者而言，应用DAAs可能存在潜在的心脏毒性。2015年3月，美国食品药品监督管理局警告使用sofosbuvir联合其他抗病毒药物治疗HCV过程中伴随应用胺碘酮可能会发生严重心动过缓，病理生理机制尚不清楚，但对含sofosbuvir治疗方案的潜在心脏毒性应提高警惕[13]。丙型肝炎肝硬化患者往往年龄较大，尽管在治疗基线时筛查心功能正常，但考虑其心脏耐受能力随年龄增加出现下降，可能存在有隐匿的心脏电生理功能缺陷或窦房结功能障碍。在未来的研究中，我们须进一步监测治疗过程中心脏节律变化，以更确切研究DAAs对心脏电生理活动的影响。我们密切监测肾功能，发现部分患者肾功能存在不同程度异常，但治疗过程并未加重肾损伤。国外相关研究表明，尽管sofosbuvir经肾脏排泄，但对于GFR＞30 ml/（min·1.73m2）的患者，该药物可能是安全的[14-15]。

本文为本研究的12周前期结果，因为样本量少，无法进一步做统计分析，加之观察时间短，长期疗效尚需时日。我们正在继续扩大样本量和观察时间，以得到可信度高的结果。国内外丙型肝炎的防治指南对于基因1b型患者，不推荐应用sofosbuvir+RBV治疗[2]，但是sofosbuvir是我们能够最早获得的DAAs，ledipasvir及daclatasvir尚未上市，由于患者迫切的抗病毒治疗愿望，我们对12例丙型肝炎肝硬化患者应用sofosbuvir+RBV治疗，发现单独应用 sofosbuvir+RBV治疗抗病毒疗效差，且停药后出现复发。但是随着ledipasvir或daclatasvir的联合应用，疗效得到极大提高。DAAs在我国仍未上市，我们获取DAAs的产地是印度和孟加拉国，由于购买途径繁琐和药物价格高昂使本研究纳入病例数较少。在后续研究中我们须进一步扩大样本量，对不同基因型的丙型肝炎肝硬化患者给予DAAs治疗，同时将肝脏形态、硬度、病理变化及心脏电生理活动变化纳入观察范围，更深入探讨DAAs对肝硬化改善程度及心脏毒性作用的机制，获得更多的临床数据，以便更好地指导我们应用DAAs治疗中国丙型肝炎肝硬化患者。

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（2015-12-30 收稿 2016-01-15 修回）

（责任编委 张玲霞 本文编辑 张云辉）

Early efficacy and safety of direct-acting antiviral agents for the treatment of cirrhotic patients with hepatitis C

AN Zi-ying, SHENG Qiu-ju, ZHANG Chong, BAI Han, WANG Jing-yan, DOU Xiao-guang, DING Yang*
Department of Infectious Diseases, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110022, China
*Corresponding author, E-mail: yding0903@sina.com

[Abstract]Objective To evaluate early efficacy and safety of direct-acting antiviral agents (DAAs) for the treatment of cirrhotic patients with hepatitis C. Methods HCV genotype 1b patients with cirrhosis were treated with DAAs [treatment protocol 1: sofosbuvir+ribavirin (RBV), treatment protocol 2: sofosbuvir+ledipasvir+RBV, treatment protocol 3: sofosbuvir+daclatasvir+RBV] for 24 weeks. Virological and biochemical markers were monitored at different time points, and adverse reactions were observed. This study focused on the analysis of the data obtained from 24 patients receiving 12 weeks of treatment. Results Of 24 patients, who had completed 12 weeks of treatment, 12 received treatment protocol 1, 6 treatment protocol 2, and the other 6 treatment protocol 3. Negative conversion rates of HCV RNA at week 1, 2, 4 and 12 were 25.00％ (6/24), 45.83％ (11/24), 66.67％ (16/24) and 70.83％ (17/24), respectively. Prolonged DAAs treatment resulted in an increased negative conversion rate of HCV RNA. Of patients receiving treatment protocol 1, HCV RNA negative conversion was obtained in 4 naïve patients and 1 experienced patient at week 12 of treatment. Of patients receiving treatment protocol 2 and 3, HCV RNA negative conversion was obtained in 3 naïve patients and 3 experienced patients at week 12 of treatment, respectively. As of January 2016, 3 patients were followed up for 12 weeks after medication cessation, of whom the 1 patient receiving treatment protocol 1 relapsed after medication cessation for 12 weeks with HCV RNA of 1.8×106IU/ml, and the other 2 patients receiving treatment protocol 2 achieved sustained virological response with HCV RNA undetectable. ALT decreased to normal after 2 weeks of treatment and kept normal at week 12. Both CK and CK-MB elevated slightly after 1 week of treatment, but there were no significant differences at baseline and week 1. The two markers decreased to normal after 2 weeks of treatment and kept normal at week 12. BUN and CRE didn’t increase during DAAs treatment, so there was no need to adjust the dose of DAAs. The common adverse reaction was nausea (58.83％). Conclusions DAAs treatment achieves good early efficacy and safety in HCV genotype 1b patients with cirrhosis. Treatment-experienced patients should be given a combination of sofosbuvir plus ledipasvir or daclatasvir.

[Key words]hepacivirus; antiviral agents; enzyme inhibitors

[通讯作者]丁洋，E-mail: yding0903@sina.com

[基金项目]国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10002003）；辽宁省传染性疾病转化医学研究中心建设（2014225020）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.005

[文献标志码][中国图书资料分类号] R512.62 A

[文章编号]1007-8134(2016)02-0081-05