选择性冠状动脉注入替罗非班在急性心肌梗死患者中的应用

牛　锋，马　强，陈建辉，任　江



选择性冠状动脉注入替罗非班在急性心肌梗死患者中的应用

牛锋，马强，陈建辉，任江

[摘要]目的探讨选择性冠状动脉内直接注入替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注及预后的影响。方法将STEMI患者80例随机分为观察组和对照组，对照组于术前及术后静脉应用替罗非班，观察组术中选择性冠状动脉内直接注入配合术后静脉应用替罗非班，评估两组患者的心肌灌注及主要心脏不良事件（MACE）的发生情况。结果观察组患者慢血流或无复流发生率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者SumSTR＞50％例数明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后观察组患者单支病变及多支病变患者CK-MB及cTnT水平均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后1周观察组患者LVEF明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组患者出血并发症、MACE与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论选择性冠脉内直接注入替罗非班能显著改善STEMI患者的心肌再灌注，改善心功能，安全性高，值得应用。

[关键词]冠状动脉；替罗非班；急性心肌梗死；心肌灌注

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是国内外公认的、最有效的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）救治措施，能快速开通闭塞血管、缩小梗死范围，改善患者的预后并能降低患者的病死率[1]。但临床上少数患者PCI术后会出现心肌灌注不良，进而影响急诊PCI的临床救治效果及患者的病情转归。已证实，积极有效地围手术期抗凝、抗血小板治疗对改善冠状动脉微循环、改善心肌灌注意义重大。替罗非班作为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，通过静脉通道应用在急诊PCI术中发挥着强大的抗血小板聚集作用，临床效果显著。但术中冠状动脉内直接注入替罗非班同时配合术后静脉应用的临床效果仍在探索当中。在急诊PCI术中，笔者所在医院将替罗非班直接注入梗死相关血管并配合术后静脉持续应用获得了显著的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取2013年1月—2014年6月在笔者所在医院救治的STEMI患者80例，所有患者诊断均符合WHO关于STEMI的诊断标准[2]，均具备急诊PCI的适应证，排除合并有急性心肌梗死机械并发症、血液系统疾病、近期外科大手术、活动性出血、脑出血以及严重肾功能不全者，所有患者均签署知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组，其中观察组40例，男26例，女14例；年龄44～78岁，平均（64.67±2.84）岁；发病至PCI时间为1～11h，平均（3.57±1.82）h；前壁梗死18例，下壁梗死14例，其他部位梗死8例；合并高血压17例，糖尿病14例。对照组40例，男25例，女15例；年龄42～75岁，平均（64.45±2.35）岁；发病至PCI时间1～10h，平均（3.51±1.42）h；前壁梗死17例，下壁梗死15例，其他部位梗死8例；合并高血压18例，糖尿病16例。两组患者在年龄、性别、发病至PCI时间、梗死部位及并发症等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入院后均于术前给予肠溶阿司匹林片300mg及硫酸氢氯吡格雷片300mg口服，同时积极术前准备行急诊PCI术。PCI术操作均按照操作指南严格实施。观察组患者于术中给予替罗非班辅助治疗，即梗死相关血管开通后向冠状动脉内直接注入替罗非班（欣维宁，国药准字号H20041165，远大医药（中国）有限公司）：剂量为10μg/kg，3min内推注完毕，术后继而以0.15μg/kg·min的速度静脉微量泵持续泵入24～36h。对照组于术前采用静脉应用替罗非班，术前剂量为10μg/kg，3min内推注完毕，术后应用同观察组。术后两组患者均给予常规的药物治疗，即肠溶阿司匹林片100mg/d口服，硫酸氢氯吡格雷片75mg/d口服，阿托伐他汀20mg/晚口服，若患者无药物禁忌则加用血管紧张素转化酶抑制药、β-受体阻滞药等。所有患者于PCI术前、术后12h抽静脉血送检，监测心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTnT）水平；计算术后90min ST段抬高总和回落百分比（sumSTR）记录患者术中冠状动脉TIMI血流情况。术后1周采用心脏超声多普勒测定左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）和LVEF值；随访6个月，观察出血事件及主要心脏不良事件（MACE），出血事件按GUST出血分级标准进行评估。

1.3统计学方法数据采用SPSS12.0软件进行分析。计量资料以±s表示，比较采用t检验。率的比较使用Χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者TIMI血流分级及SumSTR情况观察组患者慢血流或无复流发生率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者SumSTR＞50％例数明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者TIMI血流分级及SumSTR情况比较

2.2两组患者CK-MB及cTnT水平比较术后观察组患者单支病变及多支病变患者CK-MB及cTnT水平均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者CK-MB及cTnT水平比较

2.3两组术后1周心脏超声多普勒比较术后1周观察组患者LVEF明显高于对照组（58.78±2.67 vs 52.35±2.43），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组患者出血并发症及MACE比较治疗后观察组患者出血并发症、MACE与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3　讨论

2012年12月美国心脏病学基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发表的《2013年美国ACCF/AHA STEMI治疗指南》明确指出[3]，对于AMI患者实施早期介入干预并实现缺血心肌的再灌注可使患者的死亡率明显降低，心功能得到显著的改善。尽管急诊PCI是重建冠状动脉灌注的最有效的方法，但仍存在大量的问题需要进一步解决，其中对含有大量血栓的心脏梗死相关血管进行介入操作势必会增加血栓脱落的可能性，进而引起远端微循环的栓塞，导致相关冠状动脉血流差，心肌灌注不足，进而影响患者的预后。而强化抗血小板及抗凝治疗有助于减少血栓栓塞及无复流、慢血流的发生率，因此强化抗血小板及抗凝成为治疗的重点内容。

表3　两组患者出血并发症及MACE比较

本研究中，急诊PCI术中将替罗非班直接注入梗死相关血管并配合术后静脉持续应用，结果显示观察组患者慢血流或无复流发生率明显低于对照组（P＜0.05），术后观察组单支病变及多支病变患者的CK-MB及cTnT水平均明显低于对照组（P＜0.05），说明替罗非班能明显地减少无复流及慢血流的发生，有效改善心肌微循环及再灌注，缩小梗死范围，明显降低心肌损伤标志物水平，效果明确。目前，阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗是临床上的常规应用方法，但阿司匹林仅对血栓烷A2（TXA2）诱导的血小板聚集起到抑制作用，而氯吡格雷仅可抑制由ADP诱导的血小板聚集，两种药物的局限性导致部分患者尽管应用了足量、足疗程的双重抗血小板聚集的系统抗栓治疗，仍有血栓事件的发生，因此通过更有效地抑制血小板活化的其他途径进而加强抗栓治疗成为研究的重点。替罗非班属于非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药，该药作用于血小板聚集的最后共同通路，通过有效占据血小板中的GPⅡb/Ⅲa的交联位点，与血小板GPⅡb/Ⅲa受体紧密结合，竞争性地抑制纤维蛋白原的活化，阻断血小板的聚集，进而有效防治血栓的形成，减少血栓导致的不良终点事件的发生。目前，国内外的指南均明确提出，替罗非班可静脉应用于血栓负荷重的STEMI患者[5]，但临床中发现由于梗死相关动脉无前向血流，导致替罗非班无法通过闭塞病变到达血管远端，血管内局部药物浓度很低甚至为零，因此抗栓作用受到了极大的限制[6]。在急诊PCI中，当导丝或球囊开通梗死相关血管后，血管血流部分恢复或完全恢复后，此时直接向冠状动脉内注入替罗非班，冠状动脉内药物即刻达最大浓度，发挥最大的抗栓作用。在临床中，笔者也发现向冠状动脉内注射替罗非班可明显减少血栓负荷，部分血栓影甚至在注射药物后数分钟内显著减少甚至消失。术后持续应用替罗非班能有效保持患者体内的血药浓度，进而起到持续、稳定的抗栓作用。本研究中，治疗后观察组患者出血并发症、MACE与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示替罗非班冠状动脉内注药时无明显的出血和血小板减少的发生，尤其未出现严重的消化道出血；同时注射时仅可见一过性ST段改变，未见心律失常、冠状动脉痉挛及ST的持续恶化等情况，提示该药物及冠状动脉内直接注入途径较为安全。正是由于替罗非班的抗栓及改善微循环的作用，使得濒死心肌及时得到有效的再灌注，缩小了梗死范围，故心功能较对照组明显改善。另外，本研究中两组患者再梗死发生率、靶血管再次血运重建率以及死亡率差异无统计学意义，推测可能与随访时间短及样本量少有关，值得进一步研究。总之，替罗非班在急诊PCI术中冠状动脉内直接给药能明显改善冠状动脉的血流，改善心肌微循环，提高心功能，改善患者的预后，且给药途径安全，值得应用。

参考文献

[1]王刚，王冬梅，丁超.急性ST段抬高型心肌梗死的治疗新进展[J].创伤与急危重病医学，2014，2（1）：26-29.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-279.

[3]Serebruany VL，Pershukov IV.The differences between the guidelines of the European Society of Cardiology and the American College of Cardiology/American Heart Association for oral P2Y12 inhibitor therapy in the management of patients with acute coronary syndromes[J]. Kardiologiia，2013，53（7）：70-77.

[4]任琳，王文广，王倩，等.半量替罗非班在老年急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效和安全性[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（1）：32-35.

[5]O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（4）：e78-140.

[6]徐辉.超选择性冠脉内局部给药处理冠脉介入治疗术中无复流的有效性及安全性评估[J].中国民康医学，2014，26（4）：72-73.

[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文编辑：张鸿瑫]

Application effect and safety of selectively coronary injecting tirofiban in patients with acute myocardial infarction

NIU Feng，MA Qiang，CHEN Jian-hui，et al. Cardiology Dept.，No. 91 Hospital of Chinese PLA，Jiaozuo，Henan 524100，China

[Abstract]Objective To study the effect and safety of tirofiban by selective coronary injection in patients with acute myocardial infarction（STEMI）. Methods The 80 patients with STEMI were divided randomly into the observation group and the control group. The patients in the control group were given the tirofiban by vein at the preoperation and postoperation，and the patients in the observation group were given the the tirofiban by selective intracoronary injection and by vein in postoperative time，the myocardial perfusion and the occurrence of major adverse cardiac events（MACE）in patients were assessed. Results The rate of slow flow and no flow in the observation group was lower than that of the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. The patients with SumSTR＞50％in the observation group were higher than those in control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After operation，the CK-MB and cTnT levels of patients with single-vessel disease and multi-vessel disease in the observation group were lower than those in the control group，and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）. One weeks after operation，the LVEF of patients in observation group was significantly higher than that in the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After the treatment，the bleeding complications and MACE in the observation group were same as those in the control group，and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. ConclusionThe selective intracoronary injection of tirofiban can improve the myocardial reperfusion of STEMI patients，and their heart function；And this therapy is safe，so it is worth of application.

[Key word]Coronary artery；Tirofiban；Acute myocardial infarction；Myocardial perfusion

[中图分类号]R542.2+2

[文献标志码]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.004

[作者单位]454000河南焦作，解放军91医院（牛锋，马强，陈建辉，任江）