疾病诊断相关分组的现状及对三甲医院的启示

杨　军，郑文哲，胡媛媛，刘　静



疾病诊断相关分组的现状及对三甲医院的启示

杨军，郑文哲，胡媛媛，刘静

[关键词]DRGs；DRGs-PPS；医疗保险；付费方式

医疗服务收费环节是医疗机构整个医疗服务过程的重要环节之一。随着社会对医疗服务需求的快速增加，各国都面临着医疗费用持续上涨带来的财政压力，很多学者已认识到我国原有的医保付费方式已经阻碍卫生事业的发展。如何科学使用卫生信息资源，有效控制医疗费用的增长，使全民享受高质低价的医疗卫生服务，已成为我国卫生部门需解决的问题。2011年7月18日，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（京人社医发[2011]207号），由此北京市医疗改革开始真正接触到医疗改革的核心、敏感的话题——医保费用支付方式改革。此次改革试点选取北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、北京朝阳医院、宣武医院、北京天坛医院6家三级甲等医院作为第一批试点医院，自当年11月开始试点实施，此项改革引起了全社会的广泛关注。

1　什么是DRGs

DRGs（Diagnosis Related Groups），一般译为疾病诊断相关分组，最早产生于美国。20世纪70年代，耶鲁大学卫生研究中心对美国70余万份病案进行分析研究，提出了一种新型的住院患者病例分组方法，定名为Diagnosis Related Groups。DRGs最初的设计目的并不是作为治疗的结算系统或者单纯的分类方法，更多考虑的是为了对患者的治疗进行系统化的管理。后来，美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）看到此研究在医疗付费上的应用前景，对该研究进行资助，形成了第二代DRGs。以此为基础，DRGs-PPS成了美国的医疗保险付费方式。

按诊断相关分组预付费系统（DRGs-PPS，Prospective Payment System based on DRGs）是在DRGs的基础上，综合患者自身因素（如年龄、性别等），诊断因素（如患者的主要诊断、其他诊断等），治疗因素（如采取的治疗手段、手术操作等）、病情因素（病情严重程度、住院天数、疗效等）等诸多因素，将情况相近或相似的住院患者分入若干病组，通过科学测算制定出每一个疾病组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。它的指导思想是：通过制定统一、规范的疾病诊断分类定额支付标准，促使医院为获得更好的卫生效益主动降低成本，实现医疗资源利用标准化，控制患者的住院费用。

北京市这6家试点医院应用的DRGs（BJDRGs），借鉴了美国诊断相关分组（All Patients Diagnosis Related Groups，AP-DRGs）和澳大利亚诊断相关分组（Australia Refined Diagnosis Related Groups，AR-DRGs）的分组原则，结合北京市的医疗情况进行适用性研究后所摸索出的适合北京实际情况的DRGs-PPS方案。BJ-DRGs结合北京市的疾病谱情况形成了654组DRGs，选取了其中治疗技术较为成熟、组内差异较小、病例较为集中的108 个DRGs进行试点。

2　几种医保付费方式及讨论

目前医疗保险费用支付方式大体上分为两类，即预付制和后付制，其中预付制基本为三种：总额预付制、按人数付费和按病种付费；后付制为按服务项目和按服务单元两种付费方式。由于后付费制度这种支付方式容易诱导医疗服务需求过度消费，不利于政府对医疗卫生费用的控制，当今大多数发达国家已不再实施后付费制度，而采用较为合理的预付费制度。基于以上，文中不再对后付费制度进行讨论。

2.1总额预付制总额预付制是政府部门或保险机构在考虑医院医疗工作情况的基础上，按某种标准，确定医院一定时期的最高医疗预算总额。其优点是医院会主动降低医院管理运营成本——医疗成本，提高医疗资源利用率；管理成本较低，费用控制效果较好，能够保证医疗保险费收支平衡。其缺点是没有直接的服务效率激励机制，医院可能削减某些必要的医疗服务；预付额的确定比较有难度，偏高会使医疗服务不合理增长，不利于医疗费用的控制；偏低会导致医疗服务质量的下降，降低医疗机构的服务能力。

2.2按人数付费通过医保费用支付方和医院方约定医院服务对象的人数和人均收费额度，预先支付医疗服务费用，从而促使医院自觉采取成本控制措施，同时开展预防性医疗活动，以期降低发病率，减少费用总开支。按人数付费的优点是较强的费用约束，促使医院主动控制医疗费用，并把工作重点引导到预防保健上来，从而在一定程度上可降低发病率；可准确地预测费用支出，控制医疗费用上涨。其缺点是由于费用总额有限，如果不及时调整人数额度及费用额度，医院可能会降低服务成本，限制可提供服务的数量和质量，医院可能倾向接受低风险患者，而拒绝接受急危重症患者，易引发医患矛盾。

2.3单病种付费单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类（按出院或主要诊断，一般要求病种为不含并发症、相对独立的疾病病种），制定出每一种疾病的定额支付标准，医保费用支付方按照该标准结合医院住院人次向医疗机构支付住院费用。在实施单病种付费的过程中，医院获得的医保费用仅与每个病例及其诊断有关，与医院治疗该病例所花费的实际成本无关，从而促使医院注重降低医疗成本，控制医疗费用。其缺点也比较明显，首先覆盖面比较小，对于控制医疗费用的作用有限，并不能占有主导地位；其次，目前单病种管理制定的住院天数、例均支付费用无统计学根据，缺乏科学性。单病种付费可以看作DRGs-PPS付费的一种初级探索与实践。

2.4单病种付费和DRGs-PPS的比较单病种付费和DRGs-PPS这两种方式都属于按病种付费，但是两者有着明显区别。国内学者邸宁等[1]指出：（1）DRGs分组分类的特性是由疾病组决定，而单病种的出发点是疾病本身，两者分组费用的统计学特征不同。（2）两者的覆盖面不同。DRGs面向整个医疗支付系统，可以覆盖整个疾病谱。如北京市应用的BJ-DRGs结合北京市的疾病谱情况形成了654组DRGs，这样的数量便于统计分析评价；如果按单病种付费覆盖至整个疾病谱，可以看到单病种种类有上万个，再考虑到患者自身情况、治疗手段、并发症等情况对诊断、手术操作情况进行分类，就会出现几万乃至十几万种不同的情况，造成管理上的不可行，所以单病种付费只能覆盖疾病谱的少部分情况。（3）DRGs在世界上有着多年全面实施的成功的经验，而单病种收费只试行于服务项目收费改革的初级阶段，到目前，世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案。

2.5DRGs-PPS的优点与缺点DRGs-PPS由于其付费方式是医保费用支付方按进入各疾病组的支付标准进行支付，而非按单个病例的住院费用进行支付，这样就促使医院追求更低的医疗成本、更高效地利用医疗资源来获取利润；医院实施DRGs的过程可使复杂的医疗支付标准化，有利于医院进一步完善成本核算系统，提高医院的病案管理质量和医疗质量管理能力，最终提升医院服务效益，实现医疗保险部门、医院、患者三者的共赢。

DRGs-PPS也存在着一些问题。在实际应用过程中，医院会倾向将患者诊断转移至支付标准高的DRGs组来获取更多的利润；医院可能会减少医疗资源的使用，出现患者本该使用高费用治疗手段而不用，致使延误患者病情，或者推诿拒绝急危重症患者的入院；同时医院为了降低成本，会减少使用花费较高的新技术、新手段，不利于医院创新发展。在制定和实行DRGs-PPS的起始阶段，医保管理部门、医院管理者应考虑如何避免这些问题。

3　DRGs-PPS的实施要求[2]

3.1管理组织结构及制度标准化建设这是建立DRGs-PPS标准化的第一步，也是最重要的一步，必须认识到DRGs-PPS的实施核心是医疗质量。

3.2规范结算流程DRGs应用于付费的原理是将复杂、随机的医疗支付过程标准化，因此其结算流程应该做到规范化、标准化。作为参考，附北京友谊医院DRGs-PPS规范流程图，见图1。

图1　北京友谊医院DRGs-PPS流程图

3.3加强监督指导对患者的疾病诊断应做到客观公正分组，避免人为因素造成DRGs发展的恶性循环，应建立相应风险规避机制、监督机制。例如首都医科大学附属北京友谊医院在结算系统中采用医保经办机构和医疗机构双盲处理，即由分组器筛选确定病例是否入组。同时可请医疗保险部门定期到医院检查DRGs的分组合格情况。

3.4病案信息应准确、详细、全面病案信息，特别是病案首页信息的准确性和及时性是DRGs分组的基础。DRGs的分组依据主要来源于病案首页信息，这要求临床医师、医务人员、病案编目人员等相关部门能够高效率协调合作。北京市人社局在试点管理实务协议书中明确规定医院病案信息内容合格率必须达到95％以上方可开展试点工作。

4　DRGs的实施效果

张静等[3]、周瑞等[4]分别对北京大学第三医院2011年—2013年的4067例病案、2011年10月—2012年11月8796例病案进行分析后指出：高效运行的医院，在保证医疗质量的前提下降低医疗成本，采用DRGs-PPS能给医院带来更高的医疗效益。

5　对三级甲等医院管理者的建议

DRGs-PPS已成为世界卫生组织极力推荐的一种医疗费用支付方式，除了美国以外，英国、德国、法国、意大利和澳大利亚等发达国家，也将此作为医疗费用支付的主要方式。从国内情况看，始于2011年11月北京6所三甲医院试点DRGs工作已近4年，随着国内三甲医院近几年规章制度的完善及HIS管理系统的不断发展，可以预见卫计委把DRGs-PPS推向全国进行试点或在某些区域统一实施的时间不会太久。为了将来对国家在本地区推行DRGs-PPS工作能够顺利衔接切入，在此向还未实施DRGs-PPS的医院管理者们提出以下建议：

5.1尽快更新知识与理念加强医院工作人员关于DRGs知识的学习和准备，打好理论基础。

5.2夯实高效运行的基础支撑进一步完善医院信息化建设，推进医院内涵质量控制，提高各部门的工作效率，尤其要提高各部门关于病案信息工作效率。北京DRGs试点工作中规定DRGs患者出院后应在5个工作日进行结算，如果实施DRGs-PPS后，这就对住院病案的回收速度提出了新的要求。

5.3继续推进临床路径发展为实施DRGs积累病种分组经验。可借鉴BJ-DRGs的实践情况，在医院重点科室开展DRGs-PPS的试点工作，为在医院全面推行DRGs-PPS积累经验。

作为WTO极力推荐的一种医疗费用支付方式，DRGs-PPS应当引起医院管理者的高度重视。适应新时期医保付费方式改革的变化，对于提高医院的经济管理能力和卫生综合效益，保障患者的医疗权益，提升医院的综合竞争力具有重要意义。

参考文献

[1]邸宁，欧维琳，张明. DRGs付费与单病种付费的区别与运用前景[J].医学信息旬刊，2010，5（10）：3004-3005.

[2]魏俊丽，杜琨，孙晶晶，等.北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探[J].中国医院，2014（2）：37-39.

[3]张静，韩菊，张晶. DRGs-PPS模式与项目付费模式的比较分析[J].中国卫生经济，2014（2）：63-65.

[4]周瑞，金昌晓，乔杰，等.从北京市DRGs试点看医保费用支付方式改革方向选择[J].中国医院管理，2013，33（3）：1-3.

[5]曾俊群，王茹，李慧江. DRGs IE15组在临床路径管理前后的费用影响分析[J].中国医院管理，2014，34（3）：43-44.

[6]刘才华，夏拥军，邱杰.病案首页填写对DRGs数据质量的影响[J].中国病案，2013，14（12）：56-57.

[7]江芹，张振忠，赵颖旭，等.试论病例组合DRGs与临床质量管理[J].中国卫生质量管理，2012，19（1）：2-6.

[2015-10-16收稿，2015-11-15修回]

[本文编辑：刘立平]

[中图分类号]R197.322

[文献标志码]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.042

[作者单位]271000山东泰安，解放军88医院经济管理科（杨军，胡媛媛，刘静），统计室（郑文哲）