髌骨环内固定系统治疗髌骨骨折的临床疗效观察＊

张荣峰，孙新君，江海廷，张福田



髌骨环内固定系统治疗髌骨骨折的临床疗效观察＊

张荣峰，孙新君，江海廷，张福田

[摘要]目的探讨应用髌骨环内固定系统治疗髌骨骨折的临床疗效。方法2009年1月—2014年3月笔者所在科利用髌骨环内固定系统选择性治疗髌骨骨折28例，均为闭合性髌骨骨折患者，其中横行骨折16例，粉碎性骨折12例，男23例，女5例；年龄27～63岁。结果经6～24个月随访28例骨折均愈合，无固定钩松动、断裂，无皮肤刺激等并发症。根据Bostman髌骨骨折疗效评分标准：优24例，良4例，优良率100％。结论髌骨环内固定系统对髌骨骨折固定牢固可靠，术后并发症低，有利于早期功能锻炼，是治疗髌骨骨折的一种可靠方法。

[关键词]髌骨骨折；髌骨环；骨折固定术

髌骨骨折是骨科常见的骨折类型，发生率较高，约占全部骨折的0.5％～1.5％。随着社会的老龄化以及生产、生活方式的转变，髌骨骨折呈现发病率高、骨折粉碎严重、部分伴有骨质疏松等特点。2009年1月～2014年3月笔者所在医院利用髌骨环内固定系统治疗髌骨骨折28例，取得良好疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组28例，男23例，女5例；年龄27～63岁，平均45.7岁。创伤原因：跌跪伤19例，交通事故伤9例，均为闭合性髌骨骨折患者；其中横行骨折16例，粉碎性骨折12例；骨折均有移位，为新鲜闭合性骨折，伴有高血压病4例，糖尿病4例，全部于1周内术前准备完善情况下手术治疗。

1.2手术方法均采用硬膜外麻醉，取髌前正中纵切口，显露骨折断端及髌骨两侧的扩张部筋膜，清除骨折面血肿及嵌入软组织，彻底冲洗关节腔。稍微分离骨折端边缘软组织，显露好骨折端，伸直膝关节，直视下复位骨折块，对于粉碎骨折，先将小骨折块复位，用克氏针辅助固定，组合成2大块，以复位钳加压固定，骨折复位后由扩张部裂隙检查关节面情况，直至髌下关节面平整，无台阶感。然后用两枚克氏针垂直骨折面平行穿行髌骨上下极，固定骨折块。放置髌骨环，横行骨折置入6枚固定钩，粉碎骨折放置6～10枚固定钩，保证6枚单钩加压，使粉碎的骨块向中心靠拢，使髌骨骨折断端牢牢聚合在一起。拔除克氏针，去除复位钳。以可吸收线修补损伤的股四头肌扩张部韧带和关节囊，逐层缝合皮肤。

1.3术后处理和随访术后常规抗炎、脱水治疗3～5 d，高血压、糖尿病患者控制血糖、血压，横形骨折不用外固定，粉碎性骨折支具外固定，患肢抬高以减轻肿胀，术后第2天开始用低分子肝素钙预防血栓治疗，并指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，术后7 d床上进行小幅度膝关节主动屈伸锻炼，术后4周达到屈膝90°，并拄拐下地活动，逐步负重，术后8周达到屈膝100°～120°。3、6、12个月定期X线复查。

2　结果

该组均获6～24个月随访。术后X线片显示：髌骨形态恢复良好，关节面平整。随访期间无感染、骨折移位、软组织刺激、骨性关节炎发生，髌骨环和固定钩无松动、断裂，均获得骨性愈合。按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准进行评估，28例中优22例，良6例，优良率100％。见图1、2。

图1　髌骨粉碎性骨折术前

图2　髌骨环固定术后半年，复位良好，骨折线消失

3　讨论

髌骨是全身中最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分，骨折后易引起创伤性关节炎、膝关节功能障碍等并发症，给患者的日常生活带来极大的不便。髌骨骨折治疗的原则是力争使骨折解剖复位，最大限度地恢复髌骨关节面的形态，使关节面平整，尽早活动膝关节，恢复关节功能，减少或避免创伤性关节炎的发生。对无移位的髌骨骨折，通常以石膏或支具固定；对于合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折、骨折移位＞3mm和/或关节面台阶＞2mm为手术治疗的适应证[1，2]。目前对于不同类型髌骨骨折采用的手术方式较多，常用的治疗方法有克氏针加张力带钢丝内固定术，也有记忆合金聚髌器、空心钉加张力带法等，各有优缺点[3-7]。

随着医疗水平的发展和人们生活水平的提高，对髌骨骨折固定有了更高的要求，如何在确保愈合和关节功能的前提下，降低并发症和促进康复，一直是骨科医师的研究方向。赖爱宁等[8]采用带尾孔针缆系统治疗髌骨骨折，具有固定牢固、并发症少、术后骨折愈合时间短、患膝功能恢复好等优点，但对于严重的粉碎性髌骨骨折则缺少足够的固定力，不能对抗股四头肌的收缩或膝屈曲时产生的张力。孔祥颖[9]报道采用可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折取得理想效果；优点在于避免了聚髌器安放和取出时的复杂处理程序，但五爪结构对较小骨块可出现遗漏，也不适用于严重粉碎骨折，与骨面贴服不紧密，可出现脱落现象[10]。随着微创技术的发展，关节镜辅助下进行髌骨骨折复位内固定也得到了开展，此法具有创伤小，并发症少等优点，但需严格选择适应证，不能完全替代切开手术，且不易广泛开展。陆刚等[11]用抓髌器外固定和克氏针内固定进行比较，发现抓髌器外固定具有显著优势，缺点为术后需对抓髌器的抓钩滴注乙醇预防感染，可能造成周围皮肤的坏死并影响伤口愈合；一旦感染，不能控制时需取下抓髌器改用其他固定方式；功能锻炼时要防止抓髌器松动，复查时要根据需要调节抓髌器的抓力等。

髌骨环内固定系统近年来在临床中得到应用，此法和聚髌器一样遵循了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学特点。笔者在使用髌骨环内固定及随访中，发现有如下优点：（1）适用范围广。所以类型的髌骨骨折，都可用髌骨环固定，特别是粉碎性骨折，可根据骨折块的位置，灵活选择对应部位的固定钩进行固定，并可获得较好的复位和固定效果。（2）操作简便，手术时间短。手术中只需将骨折复位，用髌骨复位钳或者克氏针临时固定后，即可安放髌骨环，置入固定钩。无须钻孔、楔入内固定材料，不会对骨质造成进一步损伤。（3）多方向、向心性环抱固定。固定后与髌骨相贴构成一个整体的活动单元，持续多方向、向心性向骨折端施加聚合力，可以牢固的固定髌骨，有效的抵抗股四头肌的强大拉伸应力，并且抓抱在髌骨表面-张力侧，可防止骨折的前后错位。（4）并发症少。髌骨环无锐性凸起，不会对皮下组织及髌腱膜产生刺激，不会导致局部红肿、

炎症反应，并且固定比较牢靠，可以早期适度进行膝关节屈伸功能锻炼，减少了后期关节僵硬、下蹲受限等并发症的发生。

使用过程中，笔者发现有如下操作技巧和注意事项：（1）将髌骨用复位钳复位，并用克氏针临时固定后，在安放髌骨环时，应选择髌骨环的半径比髌骨的半径小5mm左右为合适型号的髌骨环。（2）由于髌韧带韧性好，不易固定钩插入，在置入固定钩时，可用尖刀紧贴髌骨边缘沿髌韧带纵向刺一小孔，并用持钩器夹持固定钩柄，先与髌骨边缘的切线方向置入固定钩，然后再旋转90°插入髌骨环孔。（3）尽可能将固定钩与对侧固定钩成对放置，在加压固定钩时，要紧压髌骨环，使之紧贴髌骨表面，防止松脱，由于髌骨上极骨质较厚，可适度将上极安放的固定钩撑开些。（4）安放多个固定钩并加压过程中，要保持髌骨环在髌骨中央，防止向两侧偏移，固定钩的安放要避开髌骨骨折线。（5）为患者术后的功能锻炼指定明确计划，尽可能带膝关节支具，逐步增加膝关节活动度，并定期复查。

总之，髌骨环内固定系统具有操作简便、固定可靠、效果确切的优点，适用于所有类型髌骨骨折，尤其适用于粉碎性髌骨骨折，并能有效减少传统内固定的并发症，只要了解髌骨环的特性和操作技巧，并在术后循序渐进的功能锻炼，基本可以避免松动、断裂、骨折再移位、骨不连等并发症的发生。因此，髌骨环内固定系统是治疗髌骨骨折，特别是粉碎性骨折较为理想的方法，值得临床推广应用。

参考文献

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[10]许光达，郭荣光.张力带别针系统治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2013，19（10）：951-953.

[11]陆刚，李永刚，李长亮，等.内固定和外固定应用于髌骨骨折固定中疗效和依从性比较[J].创伤外科杂志，2014，16（1）：25-28.

[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文编辑：宋敏]

Clinical efficacy observation on internal fixation with patella rings for the treatment of patellar fracture

ZHANG Rong-feng，SUN Xin-jun，JIANG Hai-ting，et al. Department of Orthopedics，the 89th Hospital of Chinese PLA，Weifang，Shandong 261000，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of internal fixation with patella rings for the treatment of patella fracture. Methods From January 2009 to March 2014，the 28 patients with patella fracture received selective treatment of internal fixation with patella rings in author's dept. All the patients were of closed patella fracture among whom 16 were of transverse fracture，and 12 were of comminuted fracture；23 male and 5 female；their age were from 27 to 63 years old. Results After follow-up of 6 months to 2 years，all the 28 patients with fracture healed. No complications，such as loosening or breaking of fixing hooks，or skin irritation were found. There was excellent response in 24 cases and good effect in 4 cases according to Bostman patellar fracture efficacy score system，thus the excellent and good rate were up to 100％. ConclusionInternal fixation with patella rings is solid and reliable for fixing patella fracture with less postoperative complications. It is conducive to early functional exercise，and is a reliable method for the treatment of patellar fracture.

[Key words]Patellar fracture；Patellar ring；Fracture fixation

[中图分类号]R681.8

[文献标志码]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.007

[基金项目]全军十二五后勤科研计划重点项目（CNJ13J001）

[作者单位]261000山东潍坊，解放军89医院骨科（张荣峰，孙新君，江海廷，张福田）