红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期修复对位红唇缺损

杨晓楠，靳小雷，祁佐良，刘新海，宗宪磊，都 乐，宋国栋



论 著

红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期修复对位红唇缺损

杨晓楠，靳小雷，祁佐良，刘新海，宗宪磊，都 乐，宋国栋

目的 探讨红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期修复口裂对应部位红唇缺损畸形的临床效果。方法 根据患者红唇缺损量及双唇厚度差，设计正常上、下唇厚唇修薄的手术切口，切取蒂位于口角内侧、含有唇动脉的红唇复合组织瓣，转位修复红唇缺损。结果 本组共9例患者，所有轴型复合组织瓣完全成活；再造红唇丰满，对称性良好，形态自然，口角结构无破坏，供区瘢痕不明显。结论 该方法简便，治疗周期短，不影响口角形态，有效地规避了传统交叉唇瓣转移后给患者带来的不便和痛苦。

红唇缺损； 唇动脉； 交叉唇瓣； 复合组织瓣

红唇是特殊的口腔黏膜，左右对称，上下厚薄协调，其不仅具有独特的生理功能和表情功能，而且在面部美学上占有重要的地位。多种先天性(如唇腭裂)或后天性(如半侧颜面萎缩、唇血管瘤硬化/同位素治疗、外伤)因素可能导致红唇部位组织缺损、牙齿外露，给患者容貌及生活带来较大的不良影响。 自2014年5月至2016年4月，中国医学科学院整形外科医院整形十六科应用单蒂或双蒂的红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期转位修复了9例不同程度的红唇缺损，术后均获得了良好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共9例患者。男性6例,女性3例；年龄12～30岁,平均22岁。唇红缺损原因：半侧颜面萎缩继发6例，血管瘤硬化治疗后2例，外伤1例。病灶仅累及上唇(8例)和下唇(1例)，缺损范围为口裂长度50%～100%。1例采用上唇双蒂轴型复合组织瓣修复下唇全长缺损，8例采用下唇单蒂瓣修复口裂相对部位的上唇半侧缺损。所有半侧颜面萎缩患者曾接受自体脂肪颗粒移植或筋膜组织瓣游离移植。

2 手术方法

2.1 术前设计与麻醉选择 术前1 d应用Doppler血流探测仪测量供瓣区域内唇动脉的位置及大致走向。患者采取坐立位设计手术切口，根据红唇缺损量和上、下唇厚度差，结合患者对唇形的要求，设计手术切口，其中蒂所在侧的切口向口角内延伸，与缺损部位红唇干、湿唇交界线的延长线相连。根据红唇缺损量设计蒂部，若缺损达红唇的口裂全长，则选择设计双侧蒂，否则设计单侧蒂，且蒂部保留宽度约5 mm。手术在神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉或全身麻醉下进行。

2.2 单蒂复合组织瓣 沿唇瓣供区设计线切开黏膜至黏膜下，在远离缺损的一侧切口内呈钝性分离，解剖出唇动脉并结扎远端，在口轮匝肌浅面、唇动脉深面掀起黏膜瓣；分离至唇中线时，因双侧唇动脉在此融合，往往无明确的动脉主干结构，需仔细操作，注意止血；分离至缺损侧时，在瓣深面携带少量口轮匝肌。若唇动脉不在切取的复合组织瓣走行范围内，则要小心剥离血管蒂，同时充分松解周围组织对血管的牵拉限制；沿红唇缺损部干、湿红唇交界处切开,该切口在口角内侧与切取的复合组织瓣外侧缘连接；根据供瓣区(尤其下唇)唇动脉走行及个体差异，瓣的蒂部可为单一的包含唇动脉的肌肉黏膜蒂，或为分离的血管蒂及肌肉黏膜蒂(图1)；翻转组织瓣修复口裂对应部位的红唇缺损，蒂部在无张力状态下平铺于口角内侧。切口以5-0可吸收线缝合，视术区出血情况放置引流。手术Ⅰ期完成，根据愈后情况，必要时行Ⅱ期手术做精细调整。

2.3 双蒂复合组织瓣 组织瓣的切取、分离从中间向两侧进行，注意保护唇动脉，在向两侧蒂部分离时，携带少量口角匝肌黏膜瓣的深面。其余操作同2.2。

2.4 术后处理 术后于红唇切口涂抗生素软膏，纱布覆盖，24 h内拔出引流胶片并暴露术区，及时清理伤口处血痂。术后早期进冷流食，漱口液漱口，3次/d。术后7 d拆线。

3 结果

所有患者复合组织瓣血运良好，Ⅰ期转位修复后全部成活。2例于术后3个月在局部麻醉下行再造红唇局部修薄术。术后随访3～12个月，上、下唇外观差异明显改善，再造的红唇饱满，对称性良好，口角形态自然、无破坏，开口无受限，术区瘢痕不明显(图2)。

4 讨论

唇组织缺损修复供区的选择应从唇部外形和功能出发，修复后要达到外形丰满，颜色协调，且不影响正常开闭口运动的效果。对于大范围的红唇缺损，应用邻近组织或自身红唇组织转移修复，是目前较为常用的方法[1]。其中，舌瓣[2]及颊肌黏膜组织瓣[3](CR Rayner,1987年)都有着较为广泛的临床应用。上述的方法虽可获得较好的红唇外形重建，但仍存在不足之处。首先，无论供瓣区选择舌或颊肌黏膜组织，都难以做到与红唇的质地和色泽完全匹配[4]；其次，舌瓣的移植需要Ⅱ期断蒂，而断蒂前10 d左右的舌部制动令患者极不舒服，同时也给进食带来极大不便(TD Rees,1983年)； 再次，颊肌黏膜瓣在应用中存在口角结构破坏和面神经损伤等潜在风险[5]。

红唇组织的形态、质地、颜色等方面的独特性决定了同质同源的组织移植无疑是临床修复的最佳选择。如何在有限的供区内，最大程度地利用红唇组织进行自身修复，一直是广大学者关注的焦点。传统的交叉唇瓣(如Abbe瓣及Estlander瓣)，虽然能够获得较好的质地和颜色上的红唇重建，但组织瓣断蒂前的闭嘴与制动给患者进食、言语、口腔卫生维持等带来极大不便，尤其是对于年幼的患者更应谨慎选择[6]。笔者团队成员Jin等[4]改良了传统方法，将黏膜瓣的蒂部设计在一侧口角，但手术仍需分两步进行。与此同时，也有学者在积极地探讨Ⅰ期修复唇缺损的可行性。Oki等[7]在应用下唇动脉岛状瓣Ⅰ期再造上唇时，将局部静脉包含在血管蒂内，获得了可靠的静脉回流，但这并不适用于所有病例。Oyama等[8]也采用了下唇岛状唇红瓣Ⅰ期修复上唇唇红缺损并获得了满意的形态和功能,但其应用中需要在下唇和口角处打隧道，因此，有影响皮瓣回流、改变口角形态的潜在风险。

基于既往临床应用的实践与分析，笔者认为应用红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期修复自身唇缺损是完全可行的，其关键在于合理的设计以及精细地术中操作。关于唇瓣动脉的解剖学研究显示，位于上、下唇缘口轮匝肌深面的动脉弓位置恒定，易于辨别，与上唇不同，构成下唇动脉弓的血管来源不定，可能是下唇动脉、副下唇动脉(RA Al-Hoqail,2008年)。因此，术前使用Doppler探测有助于对局部唇动脉大致走行进行预评估。本组应用复合组织瓣在靠近患侧口角部分携带黏膜组织及少量的口轮匝肌联合作为蒂部，这有助于组织瓣静脉回流，使其维持“出入平衡”。对于个别上唇缺损的患者，在分离下唇复合组织瓣时可能存在动脉与黏膜肌蒂方向不一致的情况，此时，笔者选择借助显微外科技术分别形成独立的动脉蒂和黏膜肌蒂，由于唇部的主干血管是迂曲走行于口轮匝肌内部，在充分剥离松解后，均可获得良好的转移活动度。

综上所述，应用红唇轴型复合组织瓣Ⅰ期修复自身红唇缺损，符合整形外科“Replace like with like”的原则，具有方法简单、血运可靠、治疗周期短、不影响口角结构等优点。但该方法在应用上也存在一定的限制，如不适用于同时存在上下唇红缺损或合并严重白唇缺损的情况。此外，由于柔软的口唇组织在设计、转位及恢复过程中存在某些不可控性，个别患者可能需要行Ⅱ期手术进一步调整重塑口唇的美观及对称性。

图1 单蒂红唇轴型复合组织瓣的设计及转位修复 a,b.术前设计 c.术中切取复合组织瓣(长箭头指向血管蒂，短箭头指向口轮匝肌黏膜蒂) 图2 上唇双蒂轴型复合组织瓣修复下唇红唇缺损前后对比 a.术前正位 b.术前侧位 c.术中轴型复合组织瓣的获取 d.术后3个月正位 e.术后3个月侧位 f.术后3个月开口度
Fig 1 Design and transposition of vermilion axial pattern composite tissue flap with one-side-pedicle. a,b.pre-design. c.the harvest of composite tissue flap (the long-arrow:vascular pedicle；the short-arrow:musclomucosal pedicle). Fig 2 Comparison between preview and postview of lower-lip vermilion defect repaired with double-pedicle upper-lid axial pattern composite tissue flap. a.frontal preview. b.lateral preivew. c.harvest of axial pattern composite tissue flap. d.frontal postview at 3 months. e.lateral postview at 3 months.f.postview of mouth-opening at 3 months.

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Primary reconstruction of vermilion defect with axial pattern composite tissue flap

YANGXiao-nan,JINXiao-lei,QIZuo-liang,LIUXin-hai,ZONGXian-lei,DULe,SONGGuo-dong.

(The16thDepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

QIZuo-liang，Email:qizuolianglh@163.com

Objective To discuss the effect of axial pattern composite tissue flap on the primary reconstruction of vermilion defect.Methods According to the size of vermilion defect and the difference of the two-lip thickness,the axial pattern composite tissue flap pedicled with labial artery in oral commissure was designed and transposed to reconstruct simple lip defect.The defect at the donor site was closed directly.Results Nine patients were treated with satisfactory aesthetic results.All the flaps survived completely.The characters and color of reconstructed lips were similar to normal ones.The oral commissure kept normal without obvious scar at the donor sites.Conclusion The method of repair of vermilion defect with axial pattern composite flap is simple with short treatment cycle and without an effect of oral angle,further more avoiding inconvenience in feeding,speaking and cleaning like the traditional method.

Vermilion defect; Labial artery; Cross-lip flap; Composite tissue flap

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形十六科

杨晓楠(1980-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，博士.

祁佐良，100144，中国医学科学院整形外科医院 整形十六科，电子信箱：qizuolianglh@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.010

R622

A

1673-7040(2016)06-0352-03

2016-05-23)