48例鼻缺损修复

胡莹莹，申璐敏，刘彦初，姚 微，李 鑫，张 然，卢 利



论 著

48例鼻缺损修复

胡莹莹，申璐敏，刘彦初，姚 微，李 鑫，张 然，卢 利

目的 总结各种鼻缺损修复的临床效果，提供临床应用经验。方法 对自2008至2014年就诊于中国医科大学附属口腔医院的48例鼻部缺损的患者，分别采用全厚皮片、耳郭复合组织瓣、眉间旋转皮瓣、鼻唇沟瓣、额部皮瓣、前臂挠侧游离组织皮瓣修复，并分析其缺损原因、缺损部位、缺损大小、修复方式及愈后情况。结果 随访6～24个月，其中5例皮瓣臃肿，2例术后瘢痕明显，1例感染，3例部分皮瓣坏死，2例外形不对称。其余患者术后愈合情况较好，对美观及功能恢复满意。结论 对于不同部位、不同大小的缺损应采取不同的修复方式，根据患者的缺损情况制定相对恰当的治疗方案，能较好恢复患者鼻部的功能及美观。

鼻缺损； 皮肤移植； 全厚皮片； 皮瓣

鼻位于面中部，位置突出，是面部重要器官，拥有重要的通气功能，鼻部的缺损不仅影响美观，甚至影响鼻通气功能。鼻缺损对患者面部外形及心理均有较大的影响。鼻缺损的修复不仅要考虑恢复其基本功能，更应考虑美观的恢复。自2008-2014年，中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科对收治的48例鼻部缺损患者，根据鼻部缺损的部位及大小，选择最恰当的修复方式，修复效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共48例患者。男性25例，女性23例；年龄4～80岁。肿瘤26例，其中鳞状细胞癌12例，基底细胞癌8例，黑痣2例，脂溢性角化瘤2例，腺样囊性癌1例，假性淋巴瘤1例；其中4例曾行放射治疗，放射量为60 Gy。外伤21例，炎症走马疳1例。鼻翼缺损16例，鼻尖鼻翼同时缺损2例，鼻尖缺损9例，鼻旁缺损8例，鼻背缺损7例，全鼻缺损6例。16例采用鼻唇沟瓣修复，其中1例采用双侧鼻唇沟瓣修复，2例采用眉间瓣联合鼻唇沟瓣修复；14例行额部皮瓣修复，其中6例置入扩张器后，再行额部皮瓣修复，8例直接行额部皮瓣修复；5例采用眉间旋转皮瓣修复；7例采用全厚皮片修复，其中4例采用锁骨上窝皮片，3例为耳后皮片；3例采用耳郭复合组织瓣修复；3例采用前臂挠侧游离皮瓣修复，其中2例联合下颌骨皮质骨移植进行修复。

2 治疗方法

2.1 全厚皮片修复 对于鼻尖、鼻翼、鼻背皮肤缺损，多为外伤引起。可在局部麻醉或全身麻醉下选择锁骨上窝或耳后区制备全厚皮片，修整后游离移植至缺损区，受区对位缝合后，碘仿纱包加压包扎，供区对位缝合。本组7例患者采用此种方法，缺损范围为1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm,术后7 d拆除碘仿纱包，观察皮片是否成活。

2.2 耳郭复合组织瓣修复 耳郭复合组织瓣常用于修复小面积的鼻翼、鼻尖的全层缺损。颞浅动脉在耳前发出1～3支细小分支至耳郭，灌注范围集中于耳郭上2/3及耳前无发区部位可用于临床皮瓣设计范围。本组3例患者因外伤出现鼻畸形，在全身麻醉下修整缺损的周缘组织，根据双侧鼻翼的对称性，测量缺损组织大小，于耳郭上1/3区切取楔形的耳郭复合组织瓣，将受区鼻翼创面的衬里与鼻翼软骨锐性略加分离，形成一小腔隙，将耳郭复合软组织瓣的软骨楔入腔隙内，对位缝合软骨及外侧皮肤，纱布包扎。

2.3 鼻唇沟瓣修复 鼻唇沟瓣广泛用于修复面颊、鼻部、下眼睑及唇部缺损。多用于修复鼻尖及鼻翼的缺损。鼻唇沟瓣主要来自面动脉及内眦动脉的穿支，鼻重建手术中较多应用上方为蒂的鼻唇沟瓣。本组16例患者应用鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损，其中外伤3例，基底细胞癌5例，鳞状细胞癌5例，脂溢性角化病2例，假性淋巴瘤1例。患者术前取站立位标注鼻唇沟位置，应用多普勒定位面动脉穿支的位置。肿瘤患者在安全范围内切除，外伤者彻底清创。根据缺损大小制备相应大小的鼻唇沟瓣，制备时尽量使皮瓣内侧缘距鼻唇沟1～2 mm，皮瓣分离在皮下脂肪层的浅层进行。将制备的皮瓣转移至缺损区，分层缝合。术区加压包扎。

2.4 眉间旋转皮瓣修复 眉间旋转皮瓣最常用于重建相邻鼻背的缺陷，利用眉间的松弛皮肤旋转到相应位置。本组5例患者采用眉间旋转皮瓣修复，其中2例面部黑痣，2例基底细胞癌，1例外伤。肿瘤患者在安全范围内切除，外伤患者彻底清创，于眉间设计局部旋转皮瓣，转移至缺损部位，对位缝合，皮瓣远中切口拉拢缝合，术后加压包扎。

2.5 额部皮瓣修复 额部正中皮肤血供主要来自血管网，所以,其血供并不可靠。以滑车上动脉为蒂的额部旁正中皮瓣，血供可靠，可以安全修复鼻缺损。本组14例患者采用额部皮瓣修复鼻缺损，其中外伤7例、鳞状细胞癌5例、腺样囊性癌1例、走马疳1例。其中6例患者术前置入额部扩张器。Ⅰ期手术：于患者发际线上2.0 cm处纵行切开，形成帽状腱膜下腔隙。将圆软定向组织扩张器准确置入。待组织扩张完成后2～4周，行Ⅱ期手术：将扩张器取出，设计额部皮瓣修复鼻缺损。额部皮瓣均以一侧滑车上动脉为轴设计轴型皮瓣。术前用多普勒超声仪探测滑车上动脉的位置及走行，术前予以标记。术中取出置入的扩张器，根据鼻缺损大小及形状设计额部皮瓣，在帽状腱膜深面掀起额瓣，保护蒂部血管，在蒂部将皮瓣表皮层去除，形成隧道皮瓣，将鼻根部沿皮下脂肪层分离，形成隧道贯穿额部及鼻翼，修整皮瓣外形，观察皮瓣血供正常，将组织对位缝合，额部创口对位缝合，包扎。另8例患者在鼻部肿物扩大切除或外伤充分清创后，以一侧滑车上动脉为轴制作轴型皮瓣，修复鼻部缺损。术后3周，行额部皮瓣断蒂手术。对于基底部血运没有足够把握的患者，应该延迟断蒂。

2.6 前臂挠侧游离皮瓣 本组3例患者采用前臂挠侧游离皮瓣修复，均为全鼻缺损。其中鳞状细胞癌2例、基底细胞癌1例。扩大切除肿物，取安全缘确定切除范围已足够，按缺损面积制取前臂挠侧游离皮瓣，制取范围分别是6.0 cm×8.0 cm、7.0 cm×8.0 cm、8.0 cm×9.0 cm，前臂挠侧游离皮瓣根据鼻部缺损大小及形态适当修整，前臂挠侧游离皮瓣近端折叠修复鼻腔内衬，注意勿扭曲血管蒂，制备挠动脉、挠静脉及头静脉。根据患者情况于颌下区制备颌外动脉、面动脉、面静脉、颈外静脉、面前静脉。患者均在颌下区行血管端端吻合，血管蒂位于鼻唇沟和颌下区所形成的隧道内，隧道应宽敞避免压迫血管蒂，术中注意保护面神经，将前臂挠侧游离皮瓣与受区创缘严密缝合。前臂供区创面采用腹部游离皮片关闭。3例患者均未行颈部淋巴结清扫术，局部淋巴结病理显示淋巴结反应性增生。其中2例患者取下颌骨皮质骨重建鼻背部骨性支撑，用一微型钛板将其固定于眉间，将游离的下颌骨骨皮质(鼻背部骨性支持)置入前臂桡侧皮瓣(修复鼻部外形)和折叠部分(修复鼻腔衬里)之间，形成一隧道，术中注意重建后的鼻部骨支持必须稳固，防止移动和淤血，影响创口愈合。鼻咽导气管支撑10 d，保持通气和鼻孔外形。

3 结果

本组共48例患者。随访6～24个月，大部分患者术后鼻功能及美观基本恢复，受区组织与周围组织无明显差别，皮肤的颜色、质地、纹理相近，鼻两侧对称，未遗留明显瘢痕，鼻通气功能正常。患者对术后的修复效果满意(图1～3)。少数患者出现术后并发症，见表1。

表1 各种修复方式出现并发症例数Tab 1 Postoperative complications of various repairing methods 例

4 讨论

4.1 全厚皮片 Rustemeyer等[1]报道，全厚皮片的供区包括耳郭、颊唇沟、额部和锁骨上区，这些部位的皮肤颜色与鼻部颜色相近。Leibovitch等[2]调查了2600余例皮肤肿物切除后缺陷，全厚皮片移植修复中发生短期植入并发症的概率小于12%。Robinson和Dillig[3]报道了延迟重建的优势，其前瞻性研究证明，直接或延迟鼻尖全层组织重建和显露软骨的鼻翼组织重建可以提高成活率，甚至可以延长12～14 d。

4.2 耳郭复合组织瓣 耳郭组织在质地、色泽、外形及特有的3层组织结构方面，都是再造鼻翼的最佳选择，可以很好地再建鼻的亚单位及精细结构[4-5]。切取的皮瓣面积较缺损面积大约10%。缺点为因血供限制，所制备的组织量较小，适合于修复小面积的鼻翼、鼻尖全层组织缺损，耳郭游离移植的面积应小于1.5 cm×1.5 cm[4]。移植成功取决于多个因素，如缺损规模、血液供应、系统性血管疾病和使用药物等。然而，部分或全部移植失败的机制尚不完全清楚[1]。

4.3 鼻唇沟皮瓣 鼻唇沟瓣对于鼻翼部缺损的修复是常规方法，对于伴有软骨缺损者，也可以用此方法修复[6]。术前应用多普勒定位面动脉穿支，手术时将其包括进蒂部比较可靠。鼻唇沟瓣作为局部邻近皮瓣，它的颜色、厚度、外形与鼻部皮肤相匹配，且制取简单节省手术时间，独特的血管化可以安全的用于面部重建[7]。面动脉与角动脉走行于提上唇肌的深层，并且有面动脉及眶下动脉形成的血管网，所以沿血管轴方向，内侧眼角至颏下区域均是安全的[7]。1978年，DC Herber报道，鼻唇沟瓣的蒂部减小到0.5 cm也不会影响血供。鼻唇沟瓣修复的缺点是对于年轻患者或鼻唇沟相对平滑的老年患者，术后鼻唇沟会变得平坦，从而造成双侧不对称。需要注意的是，由于该皮瓣是以真皮组织作为蒂部，真皮蒂不足以提供较大面积皮瓣完全成活所需的足够营养，使修复面积受到限制[8]。鼻唇沟瓣的修复不可以跨越鼻部中线，因其受到蒂部的牵扯，可能造成鼻单位及亚单位的变形，皮下蒂皮瓣通常较臃肿，需要Ⅱ期手术修薄。

图1 耳郭复合组织瓣修复鼻翼缺损 a.术前 b.术后6个月 图2 额部皮瓣修复鼻翼缺损 a.置入膨胀器后2个月 b.术后3个月 图3 额部皮瓣修复全鼻缺损 a.置入膨胀器后2个月 b.Ⅰ期术后2个月 c.Ⅱ期术后10 d d.Ⅱ期术后6个月
Fig 1 Repair and reconstruction of the defects of nasal ala with aurilcle compound flap. a.preview. b.postview at 6 months. Fig 2 Repair and reconstruction of the defects of nasal ala with forehead flap. a.postview of expander implant at 2 months. b.postview at 3 months. Fig 3 Repair and reconstruction of the defects of nasal defect with forehead flap. a.postview of expander implant at 2 months. b.postview of Ⅰperiod at 2 months. c.postview of Ⅱ period at 10 days. d.postview of Ⅱ period at 6 months.

4.4 眉间旋转皮瓣 IA McGregor于1962年设计使用眉间旋转推进皮瓣修复邻鼻缺损。1967年，RA Rieger修改了此设计，使用1次血管蒂覆盖整个鼻背。眉间瓣提供的组织量较小，常用于修复鼻背、鼻旁<2.0 cm的皮肤缺损[9]，该皮瓣优点包括：色泽质地与缺损区匹配；皮瓣厚度适宜，无需2次修薄及断蒂；不涉及邻近美容单元的破坏，瘢痕隐蔽；血运可靠，制备简单[10]。然而，相邻的组织鼻背、双侧内眦、额部缺乏足够的弹性，从而限制了局部皮瓣的使用。

4.5 额部皮瓣 额部皮瓣是修复外鼻大面积及复杂缺损的最主要局部皮瓣。通常情况下，当鼻缺损的横向或纵向直径>2.5 cm时，额瓣是此类缺损重建的首要选择，若骨、软骨显露，或骨膜、软骨膜缺失也可以使用该瓣提供覆盖。Oo和Park[11]认为,术后须及时解决大弧度旋转后可能造成的静脉充血问题。蒂的宽度应保持1.5 cm左右，且患者术后位于眉间皮下的蒂部使鼻根、鼻背部组织臃肿。可在术后3周行断蒂手术，以改善外形。

因额瓣修复的患者多为多个鼻单位缺损或全鼻缺损，修复后各单位界限不清，可能会造成鼻部外形改变，鼻美观受损，在额部皮瓣移植术后6～8周可以根据患者的要求行鼻部外形修整术。因额部皮瓣较厚，可以对皮瓣进行适度的修薄。可能需多次手术行鼻外形的修整，建议修整间隔3～6周为宜，以使周围组织血供重建。

4.6 前臂挠侧游离皮瓣 因该皮瓣具有位置表浅、解剖恒定、弹性近似于颌面部皮肤、易于塑形、组织量充足，血管口径大、血管蒂长、皮瓣薄、质地优良等诸多优点，已被广泛应用于颌面部缺损的即刻修复。1993年，H Costa等报道，修薄游离桡侧前臂皮瓣修复全鼻缺损，避免了Ⅱ期修薄皮瓣的困难，且能取得较好的修复效果。

前臂挠侧游离皮瓣适合修复鼻部大面积缺损，甚至可以一同修复伴随上唇或颊部的联合缺损。其缺损包括：前臂挠侧游离皮瓣供区位于裸露部位，取皮后遗留的瘢痕、色素沉着、皮肤感觉异常等会影响外表美观及部分功能 ，尤其年轻女性难以接受；血管条件差、曾行放射治疗及经济困难的患者不能接受；牺牲桡动脉。因此，术前应充分考虑手术适应证，并征得患者及家属的同意。

自20世纪80年代初，GC Burget和FJ Menick 将鼻部划分成各亚单位分区，分为鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻侧壁及软三角区等亚单位。如缺损不足亚单位50%，则保留残存组织进行修复，对各单位的缺损应分别进行修复，缝合处为各单位的相接处，瘢痕也会比较隐蔽。如鼻缺损达单个亚单位的50%以上，各单位往往不能各自修复，应该重建整个亚单位。

在制定鼻缺损修复的方案时，不仅要考虑到患者局部问题，还要结合患者全身状况选择手术方案。对于不同部位、不同原因、不同范围的鼻缺损的修复，应采取不同的修复方式。鼻缺损修复不仅要考虑手术后鼻功能的改善，更要考虑到美观的修复，尤其对于年轻患者。手术设计应结合患者鼻缺损情况、经济和身体状况等各方面因素，在术前与患者良好沟通，取得患者的配合，以制定最佳方案，并获得最好的疗效。

[1] Rustemeyer J,Gunther L,Bremerich A.Complications after nasal skin repair with local flaps and full-thickness skin grafts and implications of patients′ contentment[J].Oral Maxillofac Surg,2009,13(1):15-19.

[2] Leibovitch I,Huilgol S,Hsuan J,et al.Incidence of host site complications in periocular full thickness skin grafts[J].Br J Ophthalmol,2005,89(2):219-222.

[3] Robinson JK,Dillig G.The advantages of delayed nasal full-thickness skin grafting after Mohs micrographic surgery[J].Dermatol Surg,2002,28(9):845-851.

[4] Konofaos P,Alvarez S,McKinnie JE,et al.Nasal reconstruction:a simplified approach based on 419 operated cases[J].Aesthetic Plast Surg,2015,39(1):91-99.

[5] Almeyda R,vander Eerden P,Vuyk H.Skin graft survival on subcutaneous hinge flaps:an algorithm for nasal reconstruction[J].Laryngoscope,2013,123(3):605-612.

[6] 吴晓勇,熊 猛.鼻唇沟折叠穿支皮瓣修复鼻翼全层缺损[J].中华医学美学美容杂志,2014,20(5):321-323.

[7] Durgun M,Ozakpinar HR,Sari E,et al.The versatile facial artery perforator-based nasolabial flap in midface reconstruction[J].J Craniofac Surg,2015,26(4):1283-1286.

[8] 陈誉华,陈树波,李丽莎.鼻部不同亚单位组织缺损修复方法的选择[J].中国美容医学,2013,22(9):917-920.

[9] 程付伟,李 寅,张维天,等.局部皮瓣在修复外鼻小面积皮肤缺损中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,(23):1303-1304.

[10] 翟沁凯,王大为,王绪凯,等.应用前臂皮瓣修复全鼻缺损2例[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(4):255-256.

[11] Oo KK,Park SS.The midline forehead flap in nasal reconstruc-tion[J].Facial Plast Surg Clin North AM,2011,19(1):141-155.

Forty-eight cases of nasal defect repair

HUYing-ying,SHENLu-min,LIUYan-chu,YAOWei,LIXin,ZHANGRan,LULi.

(DepartmentofOralandMaxilloficialSurgery,SchoolofStomatology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110002,China)

LULi,Email:luli@mail.cmu.edu.cn

Objective To summarize the clinical effects of various types of nasal defect repair,providing experience for clinical application.Methods From 2008 to 2014,48 patients with nasal defects were collected from the Hospital of Stomatology,China Medical University.The reason for the defect,the defect site,the defect size and repair methods were analyzed.The repair methods included:full thickness skin graft,auricle compound tissue flap,glabellar flap,nasolabial flap,forehead flap and radial forearm free flap.Results All patients were followed up for 6 to 24 months.All were satisfied with the aesthetic contour and functional recovery except for 5 patients with a bloated flap,2 cases with postoperative scar,1 case with infection,3 cases with partial flap necrosis and 2 cases with asymmetry.Conclusion The defects in different sites and with different sizes should be repaired in different ways.Appropriate treatments were selected according to the various defects in order to achieve good function and aesthetic effect.

Nasal defects; Skin transplantation; Full thickness skin graft; Skin flap

110002 辽宁 沈阳，中国医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科(胡莹莹，申璐敏，刘彦初，姚 微，李 鑫，张 然)；辽宁省口腔医学研究所，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心(卢 利)

胡莹莹(1990-)，女，山东临沂人,硕士研究生.

卢 利，110002,辽宁省口腔医学研究所，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心，电子信箱：luli@mail.cmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.011

R622

A

1673-7040(2016)06-0355-04

2016-02-25)