前臂压迫止血器与传统疗法治疗TRI术后前臂血肿的比较和经验总结

李军 高振 王俊峰 罗丽敏 董晓 周明 龚蕾 党书毅

临床研究

前臂压迫止血器与传统疗法治疗TRI术后前臂血肿的比较和经验总结

李军 高振 王俊峰 罗丽敏 董晓 周明 龚蕾 党书毅

目的 初步探讨手工压迫法、绷带压迫法、前臂压迫止血器法和前臂压迫止血器联合脱水治疗法在治疗冠状动脉介入诊疗（TRI）术后患者出现前臂张力性血肿时的效果，为临床出现前臂血肿后进行科学处理提供依据。方法 回顾分析我科2014年4月至2016年2月TRI术后出现的334例前臂张力性血肿患者资料，按照处理方式不同，分为手工压迫组、绷带压迫组、前臂压迫止血器组和前臂压迫止血器联合脱水治疗组，对四组病例进行统计学分析，比较不同处理方法的效果差异。结果 334例前臂血肿患者中，手工压迫组（79例）与绷带压迫组（81例）相比较，肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫后3 h前臂臂围等四个主要指标比较未见统计学差异（P＞0.05）。压迫止血器组（88例）与手工压迫组和绷带压迫组之间分别比较，上述四个主要观察指标比较未见统计学差异（P＞0.05）；压迫止血器联合脱水处理组（86例）与手工压迫组和绷带压迫组之间四个主要观察指标分别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 TRI术后前臂张力性血肿的处理，人工压迫与绷带压迫效果相当，前臂压迫器能起到和手工压迫和绷带压迫一样的效果，在前臂压迫器压迫的基础上，同时积极进行脱水等综合处理，效果更加显著。

前臂压迫止血器； 经桡动脉介入术； 前臂张力性血肿

经桡动脉途径进行冠状动脉介入诊疗（transradial coronary intervention，TRI） 是当前冠状动脉介入诊疗的首选径路[1,2]。术后前臂出现血肿是TRI的主要并发症，若处理不及时，可造成骨筋膜室综合征等严重后果[3-5]。针对TRI术后前臂血肿，目前主要的处理方式包括手工压迫和单独绷带压迫，同时联合脱水治疗[6,7]。临床上尚无专门针对TRI术后前臂血肿的专用器械。有鉴于此，在结合前臂动脉血管的解剖学特点上，并参考我科前期处理前臂血肿的经验，设计出一种专门针对术后前臂肿胀的压迫止血器（专利号：201320843256.X）。本研究的目的是比较前臂压迫止血器与传统处理方式在治疗TRI术后前臂血肿的效果。

1 资料与方法

1.1 前臂压迫器 前臂压迫止血器包括一块上大下小的无纺布，无纺布上设有多个透气孔，两边设有弹性粘带，根据前臂血管走行，在无纺布的内层竖向夹角设有多个气囊，每个气囊通过导气管连接有充气囊，在临床实际运用中，根据前臂血肿的部位、范围，调整气囊充气的个数和压力。见图1。

图1 前臂压迫止血器结构示意图

1.2 研究对象 我院心内科2010年4月至2016年2月经桡动脉途径行冠脉介入手术（包括冠状动脉诊断和治疗）的34 212例患者中，术后出现前臂肿胀患者334例，其中男性189例、女性145例，年龄18～93岁，平均58.6岁。纳入标准：术后出现前臂进行性肿胀；经鞘管或导管行前臂血管造影提示有造影剂滞留或渗漏者。排除标准：排除非穿刺点压迫不良引起者。

1.3 处理方法及分组 TRI术后患者从手术室返回病房后，重点观察穿刺部位有无出血、局部有无肿胀、桡动脉搏动有无减弱及消失，以及穿刺点远端皮肤温度、色泽、感觉等有无变化，如果发现前臂发生局部肿胀，经手术医师排除非穿刺点压迫不良引起者则纳入研究。

根据处理方式的不同分为：①手工压迫组：根据桡动脉的走行，以前臂肿胀的部位为起点，使用双手指尖向近心端压迫，每次持续压迫15～20 min，放松1～2 min改善远端血供。如此反复操作，持续2 h左右，然后停止压迫，观察5～10 min，若前臂张力不再增加，则可终止压迫[8]。②绷带压迫组：在常规止血器压迫穿刺点的同时，对前臂肿胀最明显的部位进行弹力绷带加压，每隔30 min减压一次，直至术后6 h拆除；为增强压迫效果，可在肱动脉附近增加一个低张力弹力绷带[9]。③前臂压迫止血器处理组：根据前臂肿胀的部位、范围，调整前臂压迫止血器加压球囊的充气个数和压力，观察穿刺点远端血供情况，每隔30 min减压一次，直至术后6 h拆除。④前臂压迫止血器联合脱水处理组：在前臂压迫止血器处理的基础上，同时加用20%甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注，静脉注射速尿20 mg、地塞米松5 mg，并根据肢体肿胀情况，重复运用上述药物。其他的处理措施还包括，50%硫酸镁持续冷敷，目的是使血管收缩，减少渗出。如患者在压迫后出现张力性水泡，碘伏消毒后予无菌注射器抽液，并外涂喜辽妥，促进创面愈合。

1.4 评价指标 前臂肿胀发生后，需积极处理，重点观察，包括术后24 h前臂血肿经处理后肿胀消退的时间、周围皮肤的温度、前臂臂围、手指末端的血供、感觉和运动功能，以及骨筋膜室综合征的发生情况。若前臂皮肤张力不再增加，皮温有所升高，手指活动及感觉好转，则说明处理措施有效[8]。

1.5 统计学方法 采用Prism 5.0软件包进行数据处理分析。所有数据均用±s表示，两组均数比较用t检验，两组以上均数比较用单因素方差分析（组间两两比较用q检验）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 四组患者观察指标比较（±s）

表1 四组患者观察指标比较（±s）

注：与手工压迫组或绷带压迫组比较，aP＜0.05

骨筋膜室综合征（例数）手工压迫组 79 62.7±5.1 37.5±4.4 104.2±4.5 36.3±4.2 1绷带压迫组 81 70.3±5.3 37.7±4.1 94.8±5.5 36.9±3.8 2前臂压迫止血器处理组 88 63.5±4.9 34.3±5.1 96.6±5.2 37.2±4.2 0前臂压迫止血器处理组联合脱水治疗组 86 28.1±4.6a26.7±4.5a58.1±3.3a33.3±4.5a0组别 例数 肿胀消退时间（min）周围皮肤温度增加出现的时间（min）手指末端血供和功能改善为良好的出现时间（min）肿胀压迫后3 h前臂臂围（cm）

2.1 前臂肿胀传统处理方式比较 334例前臂肿胀患者中，手工压迫组与绷带压迫组相比较，肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫后3 h前臂臂围等四个主要指标比较未见统计学差异（P＞0.05），见表 1。

2.2 压迫止血器与传统处理前臂肿胀方式比较压迫止血器组与手工压迫组和绷带压迫组之间分别比较，肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫后3 h前臂臂围等四个主要指标比较未见统计学差异（P＞0.05），见表 1。

2.3 压迫止血器联合脱水处理与传统处理前臂肿胀方式比效 压迫止血器联合脱水处理组与手工压迫组和绷带压迫组之间分别比较，肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫后3 h前臂臂围等四个主要指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.4 骨筋膜室综合征发生率与处理方式的关系手工压迫组出现1例骨筋膜室综合征，该患者为老年女性糖尿病患者，术后局部出现肿胀，手工压迫止血恢复良好，术后第2天私自离院，在家中进行较重体力劳动，导致穿刺点迟发性出血，返院时已经发生骨筋膜室综合征，后转外科切开减压，肢体得以保存，但功能丧失。绷带压迫组2例发生骨筋膜室综合征的患者均为男性，主要发生于我科刚开始由股动脉径路改为TRI时期，由于最初经验不足，同时明确诊断相对较晚，前臂局部已经高度肿胀，最终转入外科切开减压，后恢复良好。此后随着我科医生护士经验的积累，所有出现前臂肿胀的患者均能在第一时间得到有效处理，未再发生一例骨筋膜室综合征。

3 讨论

TRI相比经股动脉途径优势更显著，包括血管位置表浅，易于压迫止血；周围无重要的血管和神经，显著减少出血合并症和血管、神经的损伤，术后穿刺局部并发症如出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等发生率低；手掌为双重供血，不易引起手部缺血；止血方便，不影响抗凝药物的使用；术后活动不受限制，患者易于接受；减少住院时间和医疗费用；术后护理工作减轻；拓宽了适应证，尤其对于双侧股动脉闭塞的患者，可用经桡动脉途径作为替代途径，为这部分患者赢得介入诊治的机会[10-12]。基于上述优点，TRI已经成为冠状动脉介入诊疗的首选。

TRI的人数在逐年增加，术后出现前臂血肿的病例也随之增多。引起前臂血肿的原因有很多，比如在手术过程中麻醉不充分致冠脉痉挛、反复穿刺桡动脉，以及送入钢丝尤其鞘管、导管时动作粗暴，使用与患者不相适应的器材是导致桡动脉并发症的直接原因。先天性桡动脉细小、发育不良的患者在TRI时，穿刺、送入动脉鞘管和导管时易引起桡动脉撕裂和损伤；穿刺时误入桡动脉细小分支，或误入副桡动脉等，而该患者已应用抗血小板药物[7,8,13]；术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下等。此外，老年女性、糖尿病患者、吸烟者相比普通患者更易发生桡动脉并发症[4,14]。

针对TRI术后前臂血肿，目前临床上主要的处理方式包括手工压迫和单独绷带压迫，同时联合脱水治疗。其基本原理在于压迫血管、减少渗出，降低局部压力，减轻炎症反应。临床上尚无专门针对TRI术后前臂血肿的专用器械，我们设计的这款压迫止血器结构简单，作用原理主要是使用充气球囊对肿胀局部起到压迫止血的作用。

本研究发现：①手工压迫组与绷带压迫组相比较，肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫3 h后前臂臂围等四个主要指标比较未见统计学差异，说明两种方法均能很好地处理TRI术后前臂肿胀，且疗效无差异。但从节约人力成本方面而言，绷带压迫组优于手工压迫组。②前臂压迫止血器组与手工压迫组和绷带压迫组之间四个主要观察指标分别比较未见统计学差异，提示前臂压迫器能起到与手工压迫和绷带压迫一样的效果，且不需要投入额外的人力成本。③压迫止血器联合脱水处理组与手工压迫组和绷带压迫组之间分别比较，四个主要观察指标均有较大改善，且有统计学意义。说明在物理压迫的基础上，进一步降低前臂肿胀局部的压力是治疗的关键，减少渗出是治疗的基础，降低压力是治疗的本质。④前臂骨筋膜间室综合征是TRI最严重的并发症，其本质是TRI引起局部血管损伤后出血,前臂骨筋膜间室内压力增高，导致前臂肌肉与神经发生进行性缺血、坏死，最终导致上肢或手部功能障碍，严重时由于肢端坏死患者需要截肢。我科共出现3例骨筋膜室综合征患者，分析原因主要与医护人员对其发病机制认识不够、经验不足、处理不及时等原因有关。

本研究不足之处在于非前瞻性研究，仅仅对既往病例进行回顾性分析，虽然设有对照组，但不是随机试验。研究的意义主要在于探讨TRI时出现前臂血肿的原因，以及比较不同处理方法之间效果的差异和优缺点，便于指导TRI术后前臂肿胀的治疗。当然，重视术前准备，术中规范操作，术后严密监测、观察，使用合理的方法和器械积极处理并发症，才能不断降低TRI术后前臂血肿的发生率。

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Comparison of forearm compression hemostat and conventional therapy in the treatment of forearm hematoma after TRI

LI Jun＊，GAO Zheng，WANG Jun-feng，et al.＊Department of Cardiology，Hubei Medical College，Taihe Affiliated Hospital，Shiyan 442000，China

Objective Preliminary study of manual compression method，bandage compression，forearm compression homeostasis method and forearm homeostasis device combined dehydration therapy in the treatment of patients after transradial artery intervention （transradial coronary intervention，TRI） with forearm tension hematoma，provide scientific basis for clinical treatment of forearm hematoma after TRI.Methods A review of 334 cases of forearm tension hematoma were analyzed in our department in recent 6 years after TRI operation，according to the different treatment，divided into manual compression group and bandage compression group and forearm compression hemostat group，forearm compression hemostat and dehydration treatment group.The effect of processing method in the four groups were statistically analyzed and compared.Results 334 cases of forearm hematoma patients with manual compression group （79 patients）and compression bandaging group（81 patients），swelling time，skin temperature increased around the emergence time，finger tip blood supply and improve the function of time，and swelling compression after 3H forearm arm circumference of four main indicators for thegood，showed no significant difference（P＞0.05）.Between the compression hemostat group（88 patients）and manual compression group and compression bandaging group，the four main indicators，showed no significant difference（P＞0.05），compression hemostat dehydration treated group（86 patients）and manual compression group and compression bandaging group were compared，the four main indicators，there were significant difference（P＜0.05）.Conclusion Treatment of forearm tension hematoma after TRI operation，the artificial compression method and compression bandaging method has the same effect.The forearm compression device has the same effect like manual compression and bandage compression.On the basis of the forearm device oppression，and actively integrated treatment of dehydration，the effect is more significant.

Forearm compression hemostat； Transradial coronary intervention； Forearm tensity haematoma

WANG Jun-feng，E-mail：hbysthwjf@sina.com

湖北省科技厅研项目（项目编号：2011CDC049）；十堰市科技局研究项目（项目编号：14Y17）；十堰市太和医院国家自然科学基金培育项目：（项目编号：2014PY03）；十堰市太和医院院级项目（项目编号：2015wjf）

442000 湖北省十堰市，湖北医药学院附属太和医院心内科（李军、高振、王俊峰、董晓、周明、龚蕾、党书毅）；湖北医药学院附属东风总医院皮肤科（罗丽敏）

王俊峰，E-mail：hbysthwjf@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．007

R541.4

A

1672-5301（2016）07-0600-04

2016-03-22）