支气管肺泡灌洗在机械通气患者治疗中应用及安全性

胡丽华，朱雪娟，张跃明，焦　荣



支气管肺泡灌洗在机械通气患者治疗中应用及安全性

胡丽华，朱雪娟，张跃明，焦荣

目的应用支气管肺泡灌洗技术(broncho-alveolar lavage，BAL)对重症肺部感染呼吸衰竭行机械通气治疗的患者进行诊治，观察临床应用价值及对病原学诊断的意义，及安全性观察。方法行BAL的观察组65例，对照组60例。通过比较观察组与对照组治疗前后有效率、呼吸力学指标、氧合指数(PO2/FiO2)改善、机械通气时间及脱机成功率、入住ICU时间等差异衡量BAL的作用及并发症情况。结果两组总有效率比较差异有统计学意义(92.3%vs80%，P<0.05)；观察组血气变化、呼吸力学改善差异有统计学意义(P<0.01)、肺部感染控制窗时间、机械通气时间[(9.5±4.6)dvs(12.5±5.8)d，P<0.01]及入住ICU时间[(17.5±7.2)dvs(23.4±8.8)d，P<0.05]优于对照组；观察组脱机成功率差异有统计学意义(93.84%vs80%，P<0.05)。结论BAL对重症肺部感染行机械通气的患者，能有效清除滞留于呼吸道的不良物质，改善肺部的呼吸力学、氧合情况，无严重并发症。有助于病原学诊断、选择有效抗生素，提高机械通气成功率，缩短病期，在危重患者的诊疗中有较高的价值。是安全、有效的，值得临床推广。

支气管肺泡灌洗;机械通气;重症肺部感染;病原学

支气管镜技术在呼吸重症患者中的应用越来越受重视，是ICU必备手段。而支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)对重症肺部感染导致呼吸衰竭行机械通气治疗的患者的病原学诊断及对通气过程中改善气道阻塞、通气功能尤为重要。我院2014-01至2015-05有关重症肺部感染机械通气患者125例，其中65例行BAL检查治疗组，60例对照组，经研究临床效果显著，安全性高。

1　对象和方法

1.1对象观察组和对照组均为院内住院患者，入选标准：(1)均为各种疾病导致肺部感染呼吸衰竭需行机械通气治疗的患者；(2)氧合指数<200 mmHg；胸部X线片提示双侧或多肺叶受累，或伴段叶不张；(3)WBC>10×109,或<4×109，伴或不伴核左移。呼吸衰竭的原发病因包括各类大手术术后15例、慢性阻塞性肺部疾病23例、脑血管意外44例、重症哮喘8例、脓毒血症20例、多发伤9例、中毒3例、淹溺3例。其中气管插管36例，气管切开89例。排除标准：严重心肺功能损害、近期发生心梗、最近大咯血患者[1]；颅内高压急性水肿高峰期；氧合指数<100 mmHg。随机分成两组，观察组65例：男50例，女15例，平均年龄(66.5±11.2)岁；APACHEⅡ评分(21.6±4.3)分。对照组60例；男性46例，女性14例，平均年龄(65.3±15.3)岁；APACHEⅡ评分(22.0±3.6)分，两组性别、年龄、基础疾病等方面差异无统计学意义，具有可比性。两组均给予全身抗感染、化痰、雾化吸入等对症支持治疗。观察组予BAL治疗，对照组常规治疗。本研究符合医学伦理标准，获医院临床伦理委员会审查通过，并获家属知情同意。

1.2器械日本OLympus公司生产的支气管镜(BF-P30)及冷光源；T型三通管及一次性灌洗收集瓶(苏州市麦克林医疗器械公司)。

1.3方法2%利多卡因分次经导管注入麻醉，芬太尼镇痛，咪唑安定或丙泊芬镇静予控制通气，术中纯氧吸入。三通管一端接气管导管体外端外口，一端接呼吸机回路，活瓣密闭端支气管镜入口。操作全程监护仪监测心电、呼吸、血压、脉氧。术前后1、2、4 h复查血气取氧分压平均值，计算氧合指数。连接中心监护，术后1、2、4 h记录气道峰压(PIP)、肺动态顺应性(Cdyn)、吸气阻力(RAW)取平均值。术后48～72 h复查胸部X线片或肺部CT。床边行纤维支气管镜下BAL操作支气管镜通过三通管密闭口进人气管导管，边行进边吸取痰液、分泌物、血栓(误吸者吸入物)等，选择病情较严重的叶段行BAL，用生理盐水加温至37 ℃分次(每次30～50 ml)灌洗病变较重的肺段、亚段或分泌物较多的叶段并回收灌洗液作细菌培养(药敏)。视病情状况，(1～3)d/次，每例患者BAL操作总次数1～3次。

1.4疗效判定[2]显效：发热、咳嗽等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，胸部X线片或肺部CT显示不张的肺叶复张，炎性反应病灶完全吸收或仅留少许纤维条索阴影或纹理增多；有效：临床症状明显缓解，气喘减轻，白细胞总数较前下降，肺叶部分复张，炎性反应病灶明显吸收；无效：治疗后无改变或恶化。

1.5观察指标比较两组有效率、显效率；观察纤支镜治疗前后患者血氧、氧合指数、呼吸力学变化、肺部感染控制窗的时间、机械通气时间、撤机成功例数、入住ICU时间。

2　结　　果

2.1临床疗效观察组65例，显效38例，有效22例，无效5例，总有效率92.3%；对照组60例，显效26例，有效22例，无效12例，总有效率80.0%。两组对比差异有统计学意义(92.3%vs80.0%,χ2=4.0221,P<0.05)。其中13例合并阻塞性肺不张患者灌洗1次后，复查胸部X线片肺完全复张，25例灌洗2次后复查胸部X线片肺完全复张。

2.2氧合指数呼吸力学的变化对经BAL治疗1～3次后，观察组氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)，肺的动态顺应性(Cdyn)较对照组增加明显(P<0.01)，气道峰压(PIP)，气道阻力(Raw)较对照组降低，两组数据差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

2.3BAL与机械通气治疗的关系经BAL治疗，观察组脱机成功率为93.8%，对照组为80.0%，两组对比差异显著(χ2=5.067，P<0.05)。观察组感染控制时间、机械通气时间、及ICU入住时间都有明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1　肺泡灌洗对氧合指数、呼吸力学的影响

表2　临床指标变化比较

2.4肺泡灌洗液检查结果观察组患者灌洗液培养结果有鲍曼不动杆菌15例，铜绿假单孢菌13例，肺炎克雷伯菌11例，金黄色葡萄球菌6例，嗜麦芽食单胞菌3例，大肠埃希氏菌5例，白色念珠菌2例，粘质沙雷菌2例，肺炎链球菌1例，克柔念珠菌、曲霉菌各1例。

2.5不良反应及并发症操作过程中有10例(15.3%)出现不同程度的一过性低氧血症(SPO2<85%)，停止操作1～2 min后均恢复，8例发生窦性心动过速；5例发生房性期前收缩，停止操作后消失，3例有痰中带血，发热，未做处理后消失。无1例发生严重心律失常及血压明显下降，气胸。

3　讨　　论

ICU重症肺部感染导致呼吸衰竭使用机械通气的患者，常由重症CAP、HAP及VAP等各种肺部感染导致呼吸衰竭组成，病因及基础病较为复杂，误吸概率较高。而此类患者由于疾病本身所致气道分泌物增多、粘稠、痰栓形成(误吸者为外来物堵塞)，使呼吸道分泌物潴留于支气管内。此外，机械通气状态下，原发病、卧床、镇静、肌松药物等因素常出现咳嗽无力、意识障碍致气道分泌物(或误吸物)排出困难，造成气道阻塞，使痰液粘稠。诸多因素导致部分患者的呼吸道阻塞和肺部感染反复发生，呼吸肌疲劳难以恢复造成脱机困难和撤机失败。因此，呼吸道分泌物引流通畅和敏感抗生素治疗是控制肺部感染的关键因素。临床一般的祛痰药，超声雾化及吸痰管盲吸治疗，有时效果欠佳。纤支镜灌洗的优点是能到达段及段以下支气管，在直视下吸痰．冲洗和清除呼吸道和(或)肺泡中的分泌物、滞留物或吸入物[2,3]。能减轻支气管阻塞，降低气道阻力，改善通气和换气功能，改善氧饱和状态，尤其对无法有效排痰的危重病人[3]。此外,BAL治疗有利于细菌、毒素的清除及炎症的吸收[4]。

经支气管镜检查，行BAL可取灌洗液标本定量培养，明确病原学、细胞学诊断[1]。本研究经过BAL明确细菌学诊断56例(占观察组86.15%)，真菌者4例(占6.1%)。明确病原菌能指导临床正确选择有效抗生素，避免滥用抗生素及二重感染，诱导耐药菌，减少全身应用抗生素及缩短机械通气时间，为成功撤机创造条件[3，5]。虽然，有学者认为无菌吸痰管留取痰标本与BAL对感染病原学的诊断无显著差异，但BAL风险增加[6]。但笔者认为，在行BAL时同步进行支气管镜检查，能获取一定的病理诊断。ICU侵袭性真菌感染发病率近年来增加，对于常规吸痰留取标本多次送检不能确定病原菌，而现用抗生素治疗效果不满意；或出现VAP、肺不张并发症，需明确病因并作治疗患者还具有较高的临床价值。

BAL可能出现的并发症主要有低氧血症、支气管痉挛、咳嗽、心血管系统并发症、发热、短暂的肺部浸润性改变、出血、气胸[1,3]。本研究中观察组除发生一过性低氧血症外，无其他严重并发症，这与支气管镜熟练操作、应用三通管维持机械通气、操作时高浓度供氧以及选用适当口径的支气管镜、局部麻醉充分有关。另外，BAL应用于危重患者，笔者认为安全性保障还应注意：(1)灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑制，但注意利多卡因的量，操作前适当镇痛镇静；(2)灌洗的生理盐水需加温至37 ℃；(3)负压吸引保持在50～100 mmHg之间，以免引起支气管陷闭或损伤[2]；(4)操作时间要短，不宜超过15 min；(5)医师操作一定要熟练。动作尽量轻柔，术前摄胸部X线片或作CT检查明确病变部位，做到准确定位；(6)术后根据灌洗的量和范围酌情使用甲强龙20 mg，可减少一过性渗出；(7)严守诊治规范，严格无菌操作，减少交叉感染。

综上所述，尽管存在潜在的风险及并发症的发生，在严密的监护观察和机械通气技术支持下，BAL技术能有效改善呼吸力学，改善通气，有助于病原学诊断、选择有效抗生素、控制肺部感染缩短ICU入住时间及改善预后，是安全、有效的[7]。

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[6]杨欢，陈平.无菌吸痰管吸痰与纤维支气管镜肺泡灌洗在机械通气患者下呼吸道感染病原学诊断中的应用比较[J].中南大学学报(医学版),2009，34(8):807-810.

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(2015-08-10收稿2015-11-28修回)

(责任编辑张楠)

Application and safety Study of Broncho-alveolar Lavage on Severe pulmonany infection patient with Mechanical Ventilation Therapy

HU Lihua, ZHU Xuejuan,ZHANG Yueming, and JIAO Rong.

Intensive Care Unit，ZhejiangAutonomous Regional Corps Hangzhou Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Hangzhou 530003, China

ObjectiveBroncho-alveolar lavage (BAL) was applied in severe pulmonanyinfectionpatients with mechanical ventilation to observe its clinical applications. MethodsClinical application of 125 critical patients were divided into observation group(65) and control group(60). The patients in both groups were accepted anti-infection，atomization inhalation and other supportive treatments．The patients in the observation group were treated with BAL，and the patients in the control group were accepted routine treatment.Thetherpeate effects in the 2 groups were evaluatedand compared. ResultThe recovery rate and effective rate were higher (92.3%vs80%,P<0.05)PO2、PO2/FiO2、Cdynwasincreased,PIP、Raw decreased in observation group than that in control group,P<0.01. mechanical ventilation time was shorter [(9.5±4.6)dvs(12.5±5.8)d，P<0.01]; length of stay in ICU also shorter [(17.5±7.2)dvs(23.4±8.8)d，P<0.01], in observation group than control group no serious complications happened. ConclusionsFiberoptic bronchoscopy with BAL can effectively for Severepulmonany infection patients needing mechanical vesigntilation, and is helpful to make etiological diagnosis, select effective antibiotics, improve the success rate of mechanical ventilation, and shorten the duration of disease. BAL plays an important role in diagnosis and treatment of critical patients and safety.

broncho-alveolar lavage; mechanical ventilation;severepulmonany infection; etiology

胡丽华，硕士，副主任医师。

310051，武警浙江总队杭州医院重症监护室

R563.8