比伐芦定在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的应用观察

穆晓光+朱永彪+陈心涛+李春生+郭赫立+张晓毅+张米娟

【摘要】 目的 比较急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期静脉应用比伐芦定和普通肝素的安全性和有效性。方法 60例STEMI患者， 随机分为比伐芦定组（30例）和普通肝素组（30例）， 比伐芦定组采用比伐芦定静脉注射， 普通肝素组采用普通肝素。比较两组抗凝效果、PCI成功率、安全性（支架内血栓、出血不良反应发生率）。结果 比伐芦定组和普通肝素组术中活化凝血时间（ACT）达标分别为29例（96.7%）和28例（93.3%）， PCI 成功率分别为28例（93.3%）和27例（90.0%）， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；总出血发生率分别为1例（3.3%）和8例（26.7%）， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。30 d内支架内血栓发生分别为0例和1例（3.3%）， 两组比较差异无统计学意义 （P>0.05）。结论 比伐芦定在STEMI患者行直接PCI术中的抗凝效果与普通肝素相当， 降低了出血发生率， 不增加支架内血栓的发生率。

【关键词】 比伐芦定；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.117

急性心肌梗死的治疗， 早期、快速和完全开通梗死相关动脉是改善患者预后是关键。首先缩短自发病至首次医疗接触（FMC）的时间， 紧接着缩短自FMC至梗死相关动脉的时间， 此过程中直接PCI显得尤为重要。抗栓治疗在围术期更是必须， 但抗栓药物面对出血与血栓， 需要权衡利弊。比伐芦定相对于普通肝素可降低出血发生率， 为研究急性支架内血栓发生率， 本院应用比伐芦定在STEMI行直接PCI中取得良好效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年8月～2016年5月同意行直接PCI的急性心肌梗死患者60例， 包括发病12 h以内持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞的STEMI。将患者随机分为比伐芦定组（30例）和普通肝素组（30例）。比伐芦定组男19例，

女11例；年龄28～76岁， 平均年龄（62.0±10.1）岁， 其中高血压16例， 糖尿病15例， 高脂血症20例， 吸烟18例；普通肝素组男17例， 女13例， 年龄24～75岁， 平均年龄（60.0±10.6）岁， 其中高血压15例， 糖尿病16例， 高脂血症21例， 吸烟18例；排除标准：术前48 h内使用过抗凝药物， 包括普通肝素、低分子肝素、华法林。活动性出血、近期有出血事件或有出血倾向， 包括3个月内消化道出血， 6个月内脑出血；严重粒细胞和血小板缺乏不宜行PCI者；心源性休克；严重高血压>180/110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） ， 主动脉夹层；肝肾功能异常者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者进入导管室前均给予负荷剂量替格瑞洛180 mg， 水溶性阿司匹林300 mg， 根据病情选用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物等常规治疗。在导管室中比伐芦定组：冠状动脉造影术前静脉给予比伐芦定注射液（商品名：泰加宁， 深圳信立泰药业股份有限公司）静脉注射负荷剂量0.75 mg/kg， 然后以1.75 mg/（kg·h）， 持续静脉泵入至PCI术后4 h。之后根据病情以0.2 mg/（kg·h）静脉泵入（≤20 h）。首次给药5 min后监测ACT， 若ACT<225 s， 则增加比伐芦定0.30 mg/kg静脉注射。普通肝素组：在冠状动脉造影术前经动脉鞘管给予普通肝素100 U/kg， 首次给药5 min后监测ACT， 若ACT<225 s， 再追加肝素3000 U， 若手术时间>1 h， 则追加肝素1000 U/h。

1. 3 观察指标 ①抗凝疗效：以导管室测定的ACT为衡量标准， 要求术中ACT 225～300 s；②PCI成功率：冠状动脉造影证实靶病变残余狭窄<20%， 且术后24 h内无严重的冠状动脉事件（全因死亡、再梗死、冠状动脉穿孔、紧急冠状动脉旁路移植术）；③PCI术后30 d内无主要不良心脏事件（全因死亡、再梗死、靶血管血运重建及卒中）生存率。

1. 4 安全性评价指标 ①参照GUSTO出血分级标准：a.严重或威胁生命出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血； b.中度出血：需要输血， 但不导致血流动力学受损的出血；c.轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血；②30 d内按照2007年5月学术研究联盟（academic research consortium， ARC）定义的支架内血栓[1]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

比伐芦定组与普通肝素组ACT、PCI成功率及支架内血栓发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。两组总体出血发生率比较， 比伐芦定组（3.3%）低于普通肝素组（26.7%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

本组研究结果显示：比伐芦定与普通肝素相比， 抗凝疗效相当， 总体出血发生率显著低于普通肝素， 差异有统计学意义（P<0.05） ；同时不增加支架内血栓发生率， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。比伐芦定是凝血酶直接抑制剂， 能与游离血栓中的凝血酶特异性的结合， 而且结合的过程是可控可逆的；它的血浓度与ACT呈正相关。一旦终止给药， 凝血酶很快恢复止血活性。这种可控的逆转性及25 min的半衰期， 不激活血小板， 抑制凝血酶对血小板的激活， 避免产生血小板减少症， 在临床应用中具有实际意义。本研究也证实比伐芦定降低出血发生率， 不增加早期支架内血栓。从相关研究报道的部分比伐芦定组患者急性支架内血栓的低发生率是一致的。而有学者研究报道的却是急性支架内血栓发生率是增加的[2]。原来前两个临床研究在PCI开始后都以术中剂量接受了3～4 h的比伐芦定持续静脉应用， 而后者研究中比伐芦定应用时间短。因为从相关报道研究中发现， PCI术后急性支架血栓主要发生在入选头4 h内[3]。再加上P2Y12抑制剂起效延迟， 过早停用抗凝药比伐芦定会导致抗栓治疗的空窗期。从而引发支架内血栓形成。所以说不是比伐芦定的问题， 而是比伐芦定应用时间不足导致的问题；直接PCI术结束后， 将术中静脉泵入剂量维持4 h左右。急性心肌梗死发生时凝血酶比正常时更快更多， 尤其是前400～600 s是凝血酶生成的高峰。所以， 围术期及早进行抗凝、抗血小板一系列抗栓治疗显得尤为重要。

总之， 比伐芦定在急性STEMI患者急诊PCI术中的应用是安全有效的， 关键是延时注射应用。

参考文献

[1] 金辰. 冠状动脉支架内血栓的成因和防治. 心血管病学进展， 2013， 34（5）：617.

[2] 吴佳纬， 马礼坤， 杨喆， 等. 比伐芦定在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中应用的观察. 中国循环杂志， 2015， 30（8）：739.

[3] Han Y， Guo J， Zheng Y， et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction： the BRIGHT randomized clinical trial. Jama the Journal of the American Medical Association， 2015， 313（13）：1336-1346.

[收稿日期：2016-06-06]