原发性甲状腺功能减退症合并浸润性突眼1例

杨骏+唐莉

【关键词】 原发性甲状腺功能减退症； 浸润性突眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.160

甲状腺相关性眼病（TAO）是指与自身免疫性甲状腺疾病相关的眼病。又称Graves眼病（GO）， 以眼球后及眶周软组织浸润病变为其特征性表现， 可伴或不伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）[1]， 少数桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退症（甲减）的患者也有TAO的表现[2]， 但非常少见。现将本院收治的1例报告如下。

1 临床资料

患者， 女， 38岁。因“畏冷、全身浮肿2年， 加重伴双眼突出4月”于2014年3月1日入院。患者2012年7月起无明显诱因下出现怕冷， 体重增加， 2年内增加15 kg。伴有头发和眉毛脱落、乏力、记忆力减退等， 间断出现双下肢浮肿， 以足背和径前为主， 无胸闷、胸痛， 心悸， 呼吸不畅， 月经紊乱等不适， 患者未予重视。2013年9月起浮肿加重不消退， 逐步蔓延至小腿、膝关节及双眼睑， 小腿皮肤粗糙。感双眼突出， 逐步出现视物模糊， 双眼不自主流泪。偶有活动后心慌、心悸。2014年1月至本院内分泌科门诊就诊。查体：体温（T）：36.8℃， 心率（P）：70次/min， 呼吸（R）：18次/min， 血压（BP）：160/103 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 神志清楚， 肥胖体型， 眼睑水肿， 睑结膜充血， 双眼突出明显， 双眼活动受限， 闭合不全。双下肢中度非凹陷性水肿， 皮肤增厚粗糙。眼科会诊突眼度为左20 cm， 右21 cm。双眼睑水肿， 左结膜血管扩张， 眼底视乳头边界欠清， 无复视。突眼活动性评分：2分。查眼部B超、眼眶MR提示：上下方及内侧眼直肌明显增粗， 符合GO改变。无球后占位。查甲状腺功能：促甲状腺激素 （TSH）98.232 mIU/L， 三碘甲状腺素（T3）<0.84 nmol/L

总甲状腺素（T4）<19.34 nmol/L， 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）<2.32 pmol/L， 游离甲状腺素（FT4） 4.19 pmol/L， 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>1300 U/ml， 促甲状腺受体抗体（TRAb）>33.66 IU/L， 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）>500.0。入院后甲状腺超声：甲状腺腺叶形态欠规则， 表面欠光滑， 包膜完整， 内部回声增粗减低分布不均匀， 其内见多个3～5 mm不等强回声， 血流信号较丰富 ， CDFI及能量图血流成像显示：甲状腺腺叶内未见明显异常血流。结论甲状腺弥漫性病变， 多发小结节， TI-RADS 3类。SPECT/CT：甲状腺左叶下极冷区。结合以上病史诊断：①甲状腺机能减退症：慢性淋巴细胞性甲状腺炎。②GO并浸润性突眼。③高血压病诊断成立。给予左甲状腺素钠片（优甲乐）25 μg ， 1次/d治疗自觉浮肿有所好转， 2014年3月1日为进一步治疗收治入院。患者有高血压病史4年， 血压最高达180/100 mm Hg， 平日未服用降压药物。

入院后治疗：①每日用玻璃酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼， 外出时戴墨镜， 睡眠戴眼罩， 防止感染和溃疡。②予优甲乐75 μg， 1次/d治疗。③氨氯地平片（络活喜）降血压治疗。④患者入院后排除禁忌， 与患者及其家属充分沟通后， 静脉滴注甲强龙500 mg/d， 隔日1次。每2周重复1次， 连续6周， 后6周静脉滴注甲强龙250 mg/d， 隔日1次。每2周重复1次。冲击治疗连续12周。静脉滴注同时加用护胃注射用兰索拉唑、补钙（碳酸钙D3片钙尔奇）、阿法骨化醇片， 1次/d支持治疗。首次激素治疗后， 患者自觉突眼较入院时有所好转， 眼睑浮肿有所消退， 视物较入院前清晰， 流泪症状好转。眼科会诊：左眼18 mm， 右眼19 mm。眼底视乳头边界清， 前方清， 左眼上睑退缩。复查甲状腺功能：TSH 19.40 mIU/L， T3 1.66 nmol/L， T4<19.34 nmol/L， FT3 3.44 pmol/L， FT4 4.19 pmol/L， TPOAb>1300 U/ml， TRAb>401 IU/L， TgAb>500.0， 症状相对稳定。1年后眼部症状逐渐缓解， 突眼度左14 mm、右16 mm。期间患者持续服用甲状腺片25 μg/d， 定期随访甲状腺功能均在正常范围。

2 讨论

该患者无抗甲状腺治疗史， 无缺碘或高碘服用史， 因此考虑为原发性甲减， 慢性淋巴细胞性甲状腺炎。原发性甲减伴发双侧浸润性突眼、胫前粘液性水肿。甲状腺自身抗体水平与发病初期一致， 没有明显的甲亢倾向， 予激素冲击治疗后症状明显缓解， 为典型的浸润性突眼。GO其具体发病机制尚不明确， 目前普遍认为是一种器官特异性自身免疫性疾病。遗传因素、吸烟、T和B淋巴细胞及其细胞因子、成纤维细胞和脂肪细胞等在GO的发病机制中均起着重要作用[3]。GO多见于甲亢（90%）或有甲亢史者， 也可见于自身免疫性甲减（5%）和甲状腺功能正常者（5%）[4]。慢性淋巴细胞性甲状腺炎、Graves病（GD）是自身免疫性甲状腺病（AITD）的主要组成；两种疾病的临床表现、病理变化和病情转归虽有不同之处， 但两者自身免疫反应的特点是密切相关的。其中， TRAb在AITD的发病机制中起重要作用， TRAb分为兴奋型和抑制型两类TSAb和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）临床床上常同时存在于AITD患者血清中， 兴奋型占优势时， 可表现为甲亢， 以GD多见， 抑制型占优势时， 可表现为甲减， 以桥本病（HT）多见。该患者就是较少见的合并甲减的情况。

近年来， 静脉滴注甲泼尼龙治疗中、重度活动性GO取得重要进展， 静脉滴注甲泼尼龙的疗效优于任何一种单独或组合形式的口服糖皮质激素， 且耐受性好， 眼部症状改善迅速并预示糖皮质激素治疗有效。该病例在明确GO后及早给予糖皮质激素治疗， 取得良好效果。其次需要补充足量甲状腺激素， 以纠正甲状腺功能， 同时可给予眼部局部治疗和护理。

参考文献

[1] 吕晓伟， 周红. Graves眼病的诊治. 临床荟萃， 2016， 31（3）：241.

[2] 李章芳， 沈洁. 甲状腺相关眼病治疗研究进展. 中国实用内科杂志， 2013， 33（11）：897.

[3] 王亚琼， 李红. Graves眼病发病机制研究进展. 国际眼科杂志， 2012， 12（1）：65-68.

[4] 贺冶冰， 石少敏. Graves眼病的临床诊断和治疗进展. 内科急危重症杂志， 2011， 17（2）：69.

[收稿日期：2016-04-12]