1例儿童脑动静脉畸形并出血患者的药学监护实践

张　文，高　琲，杨孝来，谢　华，孙乐维，3（.甘肃省人民医院药剂科，甘肃 兰州 730030；.兰州军区兰州总医院安宁分院药剂科，甘肃 兰州 730070；3.天水市第三人民医院药剂科，甘肃 天水 74000）

·临床药师园地·

1例儿童脑动静脉畸形并出血患者的药学监护实践

张文1，2，高琲1，杨孝来1，谢华2，孙乐维1，3（1.甘肃省人民医院药剂科，甘肃 兰州 730030；2.兰州军区兰州总医院安宁分院药剂科，甘肃 兰州 730070；3.天水市第三人民医院药剂科，甘肃 天水 741000）

1例7岁女性患儿，因发热半天、呕吐1次入院，诊断为脑动静脉畸形并出血、急性扁桃体炎。入院先后给予注射用青霉素钠抗感染、甘露醇注射液脱水降颅内压、碘克沙醇注射液行脑血管造影检查、咪达唑仑注射液镇静、枸橼酸舒芬太尼注射液镇痛、吸入用布地奈德混悬液抗炎等治疗，临床药师对该例患儿进行全程药学监护，为优化治疗方案合理地遴选镇痛镇静药物、抗感染药物和吸入用皮质类固醇激素。同时密切监测患者用药过程中可能出现的电解质、肝功能、肾功能异常等不良反应。治疗10 d后，患儿病情稳定出院。

儿童；脑动静脉畸形；临床药师；药学监护

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation ，AVM）是一种因颅内血管异常发育导致的先天性脑血管疾病，其主要临床表现为颅内出血。自1854年Luschka首次对AVM描述以来，全球AVM的发病率每年约1.1 ～ 1.4/10万人，发病高峰多集中于20 ～ 30岁［1］。与成人相比，儿童AVM的病死率更高，预后差，严重影响患儿健康成长。笔者通过对1例AVM患儿进行药学监护，总结对于儿童AVM药物治疗中的监护细节，为规范临床用药方案在此类疾病药学治疗中的应用提供参考。

1　病例概况

患儿，女性，7岁，身高120 cm，体质量27 kg，“发热半天、呕吐1次”入院。患儿于入院前半天无明显诱因出现发热，体温最高至38.8 ℃，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，呈非喷射性，无寒战、惊厥，无咳嗽，无喘息，无声音嘶哑，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，遂来我院就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。病程中，患儿神志清，精神差，萎靡，饮食、睡眠差，大小便正常。平素身体健康状况良好，无既往疾病史，无传染病史、外伤史、手术史、输血史，预防接种按时完成。否认食物药物过敏史。

专科检查：T 38.8 ℃，HR 90 次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患儿嗜睡，精神差，全身皮肤及黏膜无皮疹，无皮下出血点。颜面萎黄，口唇苍白，咽部充血明显，扁桃体Ⅰ度肿大，心、肺、腹未查及异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在，双侧眼球居中，双侧角膜反射存在，颈软抵抗，Kerning征（+）、Brudzinski征（-），四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。四肢腱反射正常。

实验室及辅助检查：肺炎支原体血清学实验：肺炎支原体抗体阳性；血常规：白细胞计数17.2×109·L-1，中性粒细胞% 87.2%，淋巴细胞% 8.5%，中性粒细胞计数15.02×109·L-1，血小板计数304×109·L-1；生化全套+心肌酶：碱性磷酸酶 279 U·L-1，血磷 1.42 mmol·L-1；脑脊液压力：170 mm H2O；脑脊液常规：红色、浑浊，红细胞数 95 000·mm-3，白细胞数202·mm-3；脑脊液生化：蛋白质2.39 g·L-1；脑脊液涂片：未找到抗酸杆菌、墨汁染色阴性、革兰染色未见到细菌、偶见白细胞；头颅CT提示：颅内出血（破入脑室）。

2　主要治疗经过

患儿入院时，以发热（38.8 ℃）、呕吐和扁桃体肿大为主要临床表现，考虑扁桃体感染，临床给予更昔洛韦注射液（135 mg，q 12 h，ivgtt）抗病毒治疗；同时联合注射用青霉素钠（1.25 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗。入院4 h后，患儿出现嗜睡，颈抵抗，临床及时为其进行了腰椎穿刺，可见脑脊液呈血性，脑脊液压力170 mm H2O。急查头颅CT示：颅内出血（破入脑室）。急诊行“全脑血管造影术”提示：双侧颈内动脉供血区域动静脉畸形。并行“开颅颅内血肿清除术”，给予气管插管，术前予苯巴比妥钠注射液（100 mg，im）诱导麻醉，术后给予注射用氨甲环酸（1.25 g，bid，ivgtt）促进凝血；甘露醇注射液（70 mL，q 8 h，ivgtt）降低颅内压；枸橼酸舒芬太尼注射液（100 μg，1.35 μg·h-1）连续泵入镇痛治疗；咪达唑仑注射液（30 mg，8 mg·h-1）连续泵入镇静治疗。入院第2天，拔气管插管前，为抑制气道内炎症反应，减轻水肿，降低支气管反应性，使用吸入用布地奈德混悬液0.5 mg + 0.9%氯化钠注射液2 mL混合液雾化吸入1 次，拔管后雾化1次·h-1，共7次。根据患儿血常规：白细胞计数17.2×109·L-1，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比8.5%，中性粒细胞计数15.02×109·L-1，结合临床症状，倾向细菌性扁桃体炎诊断，停用更昔洛韦注射液。入院第4天，患儿体温波动在36.1 ～ 37.5 ℃之间，扁桃体肿大减轻，血常规：中性粒细胞百分比82.0%，淋巴细胞百分比10.7%，中性粒细胞计数8.15×109·L-1。脑脊液培养提示无细菌、真菌生长。至入院第6天，患儿体温正常已达3 d，停用注射用青霉素钠。行腰椎穿刺术，脑脊液压力为140 mm H2O，较前降低明显，将甘露醇注射液减量为（70 mL，q 12 h，ivgtt），并于入院第10天停药。患儿后续治疗中体温一直正常，未发生药品不良反应，后病情好转出院。

3　药物治疗方案分析及临床药学监护

3.1甘露醇注射液用药分析及药学监护

AVM并出血患者，其早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿导致颅内压增高，继而可致脑疝，是AVM出血患者死亡的主要原因。甘露醇注射液作为高渗脱水药，在降低颅内压方面有广泛的应用，但由于其可致水和电解质紊乱，大剂量快速静脉滴注时还可见渗透性肾病，使临床医师对甘露醇注射液的用药安全问题格外关注。为此，药师针对甘露醇注射液药效药动学特点，制定相应监护要点：用药前重点关注患儿的心功能，关注患儿有无低血压；肾功能是否正常；用药过程中注意监测患儿电解质平衡；肾功能变化，每日出入量是否平衡；同时注意甘露醇注射液的用量每4小时小于250 mg·kg-1，30 ～ 60 min内快速滴完，由于甘露醇注射液为渗透性脱水，过慢则药效降低，过快则易引起渗透性肾病。

患儿治疗过程中肾功能变化、电解质平衡、每日出入量监护结果详见表1。

表1　患者肾功能变化、电解质平衡、每日出入量监护结果Tab 1　Monitoring results of renal function， electrolyte balance， daily intake and output of the patient

3.2造影剂的药学监护

为进一步查明患儿脑出血的病因，行脑血管数字减影造影。造影剂为第三代等渗非离子型二聚体造影剂碘克沙醇注射液，渗透压（约300 mOsm·L-1）与血浆渗透压相等，以药物原形从肾脏排泄，平均排泄半衰期约为2 h，约80%的注射量在4 h内排出。使用含碘造影剂可激发过敏样反应或腹部不适、感觉异常等不良反应。有研究表明，造影剂本身的高渗透性和化学毒性引起肾血流下降，高渗透效应及对肾小管的直接毒性作用共同导致造影剂肾病，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起医源性肾衰竭的第三大常见病因［2］。药师在用药前重点关注患儿的心功能，关注患儿有无低血压；肾功能是否正常；碘过敏试验；用药过程中注意监测患儿电解质平衡；肾功能变化，每日出入量是否平衡；同时注意最大总剂量不超过10 mL·kg-1。

3.3镇痛镇静药物用药分析及药学监护

镇痛镇静药物在脑损伤患者中的应用并不少见。其应用的目的主要包括：①控制焦虑、躁动和疼痛；②减轻应激反应；③提高机械通气的协调性；④减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激［3］。

患儿行“开颅颅内血肿清除术”后，出现躁动，Ramsay评分1分，临床拟给予枸橼酸舒芬太尼注射液联合丙泊酚中/长链脂肪乳注射液镇痛镇静治疗。经查阅文献，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液的主要不良反应为大剂量给药时可导致血压下降，脑灌注压降低，以及最初发现于儿童的丙泊酚输注综合征，其主要表现为出现乳酸酸中毒和心电图改变，之后出现横纹肌溶解、肾功能衰竭和循环衰竭［4］。为此，药师建议以枸橼酸舒芬太尼注射液联合咪达唑仑注射液为方案的镇痛镇静治疗，其中枸橼酸舒芬太尼注射液镇痛作用强，使用安全范围大，适宜术后镇痛；咪达唑仑注射液半衰期短，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，药效强（为地西泮4倍），因而更适用于儿童患者［5］。

当以控制躁动为主要目的时，应定时监测患儿镇静程度。当镇痛和镇静不足时，患儿可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛和镇静过深时，患儿可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等，应结合镇痛和镇静状态评估，及时调整治疗方案，维持较浅的镇静深度，避免发生不良事件。对此，临床药师制订了镇痛镇静治疗的监护要点：①以格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）定时进行意识评估；②以Ramsay评分及时进行镇静评估；③以脸谱疼痛评分进行疼痛评分。

患儿镇痛镇静治疗过程中的监护结果详见表2。

表2　镇痛镇静治疗过程监护结果Tab 2　Monitoring results of analgesic and sedative treatment

3.4类固醇激素用药分析及药学监护

喉头水肿是气管插管最常见的并发症，是拔管后气道梗阻需要再次插管的主要原因。儿童由于喉部黏膜下组织较疏松，喉黏膜毛细血管丰富，机械通气时气管插管的损伤及气管导管对咽喉部的压迫及刺激，均存在不同程度的喉头水肿［6］。拔管前，临床拟用地塞米松磷酸钠注射液5 mg + 0.9%氯化钠注射液20 mL混合液雾化吸入预防。地塞米松磷酸钠注射液是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用；因为雾化吸入的地塞米松磷酸钠注射液与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。吸入用布地奈德混悬液，是一种新合成的非卤化糖皮质吸入激素，亲脂性强，与激素受体亲合力增强，可有效抑制气道内炎症反应，减轻水肿，阻止过敏介质的释放和降低各种过敏介质的活性，降低支气管反应性。且布地奈德首过代谢率高达90%以上，其雾化吸入的临床安全性更高，抗炎效应更强，约为地塞米松的980倍［7］。

药师建议拔管前30 min应用吸入用布地奈德混悬液0.5 mg + 0.9%氯化钠注射液2 mL混合液雾化吸入1次，拔管后雾化1次·h-1，共7次。吸入用布地奈德混悬液使用后可能产生声嘶、溃疡、咽部疼痛、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病。药师嘱咐家属在患儿每次吸入后，即行口腔护理或漱口，可使念珠菌感染的发生率减至最低。

4　讨论

对于AVM并出血的患儿，应注意脱水药物、造影剂、镇痛镇静药物和类固醇激素等的合理应用。临床药师通过学习相关疾病诊疗规范、指南及专家共识等加深对此类疾病的认识，结合患儿具体病情，协助临床合理选择药物，并在此基础上进行合理的药学监护，有利于患者用药安全、合理、有效。同时还应注意，AVM是一种先天性发育异常产生的血管畸形，要做好相关阶段的宣教工作。嘱咐患儿术后应以卧床休息为主，避免情绪激动，下床活动时动作不易过大及用力过度；多食易消化、营养丰富食物，保持大便通畅；多饮水，防止泌尿系统感染；教会家属观察病情，出院后发现异常及时反馈，按要求服药，并按时复诊，保持良好的生活习惯，合理安排患者活动及休息。临床药师通过直接与患儿及家属沟通，让患儿及家属了解疾病的发展情况，并向其解释选择不同药物的理由及发生药品不良反应的预防方法，不仅能提高患儿用药依从性及自我管理疾病的能力，还可降低患儿未来健康恶化的风险。

［1］ Gabriel RA， Kim H， Sidney S， et al. Ten-year detection rate of brain arteriovenous malformations in a large， multiethnic， definedpopulation［J］. Stroke， 2010， 41（1）： 21-26.

［2］ Darwish T. An evidence-based approach to minimise contrastinduced nephropathy［J］. N Z Med J， 2009， 122（1299）： 39-41.

［3］ 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会.重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识［J］.中华危重病急救医学，2013，25（7）：387-393.

［4］ Mayette M， Gonda J， Hsu JL， et al. Propofol infusion syndrome resuscitation with extracorporeal life support： a case report and review of the literature［J］. Ann Intensive Care， 2013， 3（1）： 32.

［5］ 中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）［J］.中华儿科杂志，2014，52（3）：189-193.

［6］ Tadié JM， Behm E， Lecuyer L， et al. Post-intubation laryngeal injuries and extubation failure： a fiberoptic endoscopic study［J］. Intensive Care Med， 2010， 36（6）： 991-998.

［7］ 申昆玲，李云珠，李昌崇，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识［J］.临床儿科杂志，2011，29（1）：86-91.

Pharmaceutical care on the patient with children's brain arteriovenous malformation and hemorrhage

ZHANG Wen1，2， GAO Bei1， YANG Xiao-lai1， XIE Hua2， SUN Le-wei1，3（1. Department of Pharmacy， Gansu Provincial People's Hospital， Lanzhou 730030， China； 2. Department of Pharmacy， Anning Branch， Lanzhou General Hospital Lanzhou Command， Lanzhou 730070，China； 3. Department of Pharmacy， the Third People's Hospital of Tianshui， Tianshui 741000， China）

One 7-year-old female patient was admitted to hospital mainly because of fever for half-day and vomitted once. Clinical diagnoses were brain arteriovenous malformation and hemorrhage， acute adenopharyngitis. After hospitalization， the patientthday.

the anti-infective therapy with penicillin sodium， reducing intracranial pressure therapy with mannitol injection，brain angiography with iodixanol injection， sedation therapy with midazolam injection， sufentanil citrate injection was used to analgesia treatment， anti-inflammatory therapy with budesonide suspension for inhalation. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate analgesic and sedative medications，anti-infective medications and inhaled corticosteroids. Moreover， the adverse drug reactions like electrolyte disturbance， liver function abnormalities and renal insufficiency were monitored regularly. The patient was in a stable condition and discharged on the 10

Children； Arteriovenous malformation； Clinical pharmacist； Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 - 8157（2016）05 - 0277 - 04

高琲，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：1296186023@qq.com

张文，男，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhwen1128@163.com

（2016-05-17

2016-06-24）

解放军总医院临床扶持基金项目（2015FCTSYS-1039）

王伟兰，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：wangweilan50@sohu.com

杨晓瑞，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：yangrui31@126.com