准妈妈小心戊肝感染——妊娠与戊肝

文·韩国荣（东南大学附属第二医院，妇产科主任）

准妈妈小心戊肝感染——妊娠与戊肝

文·韩国荣（东南大学附属第二医院，妇产科主任）

人物档案

韩国荣：主任医师、博士生导师；

东南大学附属第二医院妇产科主任；

中华医学会感染病分会妊娠感染及肝病学组委员；

江苏省中西医结合学会围产分会副主任委员；

江苏省医学会妇产科分会委员；

南京市医学会妇产科分会及围产分会委员；

南京市产科急救小组专家成员；

江苏省科教兴卫领军人才，江苏省333工程人才，南京市行业技术学科带头人，南京市突出贡献中青年专家。

从事妇产科临床、科研工作30年，擅长高危妊娠和妇科肿瘤的诊治。对妊娠合并肝病及乙型肝炎病毒母婴传播阻断进行了深入研究，完成了多项研究课题。发表论文50余篇，SCI16篇，获得10余项省市科技进步奖及新技术引进奖。

近年来临床上经常会遇到患有戊型肝炎（戊肝）的孕妇，大多预后良好，但是也有戊肝患者病情严重危害到生命安全的，其重型肝炎的发生率和病死率较甲型肝炎及乙型肝炎、丙型肝炎明显高，已引起临床医生的高度重视。

2015年的一天，从江苏洪泽县急诊转入一孕妇，其孕36+4周，因“乏力、纳差、尿黄10天，加重3天”转入我院。该孕妇入院前10天在无明显诱因下出现乏力、食欲不振、睡眠差、小便颜色加深、胃部不适，无恶心呕吐，一周后病情加重，在当地医院就诊，检查发现戊肝抗体IgM阳性，转氨酶及胆红素升高，诊断为“戊型肝炎”急诊转入我院。

患者精神差，面部及巩膜黄染，肝区无扣痛。该患者既往身体健康，无肝脏疾病及免疫系统疾病。入院后予保肝降酶利胆治疗，密切观察胎儿子宫内的状况，同时行相关检查。发现其凝血功能异常（部分活化凝血酶原时间及凝血酶时间延长、纤维蛋白原降低），总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶均明显升高，血糖降低，肌酐升高，血小板降低，肝脏彩超提示肝脏光点增粗。该孕妇入院后第三天自然临产，并出现胎膜自破，见羊水呈黄色，因“胎儿宫内缺氧”急诊行剖宫产术。因患者凝血功能异常，术后腹部切口渗血严重，出现贫血症状，血色素降至67g/L，血小板64×109/L，予输红细胞悬液、血小板、纤维蛋白原、止血剂等治疗，无好转，遂行二次进腹，见患者腹壁各层及子宫切口广泛渗血，腹腔内亦见暗红色积血，行清创缝合术。

术后继续保肝降酶利胆及纠正凝血功能障碍治疗，患者病情明显好转，自觉症状渐消失。术后12天，切口愈合好，患者食欲佳、睡眠好，黄疸明显好转，复查各项化验检查，凝血功能正常，肝功提示总胆红素及转氨酶轻度异常，肌酐及血小板均正常，遂出院。

上述病例是个典型的孕期发生戊型肝炎感染的病例，经积极治疗、及时终止妊娠后，患者预后较好，新生儿亦无不良结局。

一、戊型肝炎临床有哪些分型呢？

戊肝分为急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎，对慢性肝炎尚有争议。

1.急性戊肝：包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种。急性黄疸型占急性戊肝的75%，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。急性无黄疸型临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状。

2.重型戊肝：约占戊肝的5%，女性比男性多，孕妇感染了戊肝后更容易发生重型肝炎，重型肝炎中孕妇占60%～70%，其次为老年人和病毒重叠感染者，尤以乙肝患者再感染戊肝时易发生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，孕妇多见（57%～60%），尤其是妊娠晚期更多（约占70%）；病情发展迅猛，黄疸还不是很重的情况下出现肝性脑病、昏迷的几率非常大，出血程度与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）；预后与昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及脏器衰竭频数相关，与黄疸深度无明显关系。亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是存在乙肝病毒感染者；病情发展较急性重型相对缓慢；黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长；多数患者肝脏不缩小，个别患者可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了戊肝的情况下；几乎全部病例都可出现腹水、下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病；病程较长，病程中可出现多种并发症。

3.淤胆型戊肝：仅占0.1%。此型黄疸期较长，但预后良好。

4.慢性戊肝：对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎。国内赵素之报道有12%患者符合慢性迁延性肝炎改变。新疆东部二次戊肝流行，都未发现有慢性化病例。庄辉、印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者。

二、为什么要提高育龄妇女对戊型肝炎的重视？

戊型肝炎患者以青壮年居多，大多预后良好。孕妇患戊型肝炎病情更重，特别是妊娠晚期对生命的威胁极大。妊娠妇女患戊肝后，病情来势凶险，大多具有明显消化道症状，黄疸也比较重，有人以恶心呕吐为主，有人以黄疸为主，有人以乏力纳差为主，还有人无明显不适，只在化验检查时发现问题。妊娠期戊肝可发展为重型肝炎，甚至肝衰竭、肝性昏迷，而危及生命。据报导，妊娠期戊型肝炎重型肝炎的发生率高达25%～30%。孕妇患戊型肝炎危害性大的另一个原因是肝功能受损可导致凝血功能异常，增加出血风险。上述病例中，患者就是出现了凝血功能障碍，导致产后出血的发生。

妊娠期戊肝不仅发生率高且易发展为重型，1986～1988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占24%。在重型肝炎中孕妇占27%，非孕妇占4.6%，病死率也高。妊娠晚期病死率最高（20.96%）、中期次之（8.46%），早期（1.5%）与一般育龄妇女（1.4%）接近。病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝脑综合征。肝脏缩小者占一半。肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主。大出血后的肝组织同时呈现缺血、缺氧改变。

有研究表明，妊娠期女性戊肝病毒的病毒载量明显高于非妊娠妇女，妊娠可能是促进戊肝病毒复制的危险因素。妊娠期感染戊肝病毒，除了导致肝脏病变、重型肝炎、肝衰竭外，还会发生流产、早产、死胎、死产及胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，围产儿的患病率及死亡率明显增加。另外，戊肝也可经母婴垂直传播，妊娠妇女感染戊肝病毒后，可能会导致新生儿感染戊肝病毒。新生儿感染后，可发生新生儿黄疸型肝炎、非黄疸型肝炎、高胆红素血症、低血糖等，其死亡率显著增加。

三、准妈妈们该怎样预防戊型肝炎呢？

妊娠期妇女是预防戊型肝炎的重点人群，更应该加强预防戊肝的健康教育。预防戊肝的关键是管理好传染源和切断传播途径，对戊型肝炎感染的患者，要早发现、早隔离、早治疗，隔离期自发病之日起不少于3周。准妈妈们要远离戊肝患者，杜绝与此类患者接触，另外，要远离家畜，减少与生猪肉的接触，做好个人防护。因戊型肝炎系经粪-口传播的肠道传染病，即由患者的潜伏期或急性期的粪便，感染水源、食物、用具及生活密切接触，经口进入胃肠道而传播，所以要预防病从口入，注意个人卫生，饭前便后要洗手，做到不进食不洁食物，不进食生、半生食物。

戊型肝炎的发生不分季节，常年都有散在发生，这可能主要是个人的不洁饮食习惯引起的，所以准妈妈们饮食上要注意卫生，减少外出就餐，外出就餐时也要选择卫生条件好的饭店，不要去路边摊等卫生堪忧的小吃部。预防戊型肝炎还有一个经济有效的方式，就是育龄妇女在妊娠前3～6个月接种戊肝疫苗，但是目前我国戊肝疫苗仍未广泛开展接种，故需加快戊肝疫苗的推广应用，以有效地减少戊肝的发病率。

四、准妈妈们患了戊肝该如何处理？

妊娠期感染戊型肝炎对孕妇及围产儿都有很大的危害，所以在这里提醒各位准妈妈们，如果在孕期出现皮肤发黄、尿液颜色加深、食欲差、恶心、呕吐、乏力、肝功能异常等，特别是近期与戊肝患者有接触、与家畜接触过的孕妇要高度警惕感染戊肝的可能性，一定要及时到正规医院检查，做到早发现、早治疗，避免错过最佳治疗时机，避免发展为重型肝炎、肝衰竭，危及母儿安全。

对于妊娠合并戊型肝炎导致的重型肝炎或肝衰竭的患者的分娩方式，多数学者认为在胎儿已成熟的情况下应该经短期的积极治疗后及时终止妊娠，可减轻母体肝脏的负担，改善预后。在妊娠早、中期患病者，如果发生了重型肝炎或肝衰竭，也应该放弃胎儿终止妊娠，以挽救孕妇生命。本文上述病例中，患者在行剖宫产术、终止妊娠后自觉症状很快好转，化验指标也得到很快改善，高高兴兴地出院回家了。

再次告诫各位准妈妈们：妊娠妇女如果出现黄疸、乏力、食欲不振等，不管既往有没有乙肝、丙肝等其他肝炎，一定要到医院就诊，不要遗漏检查戊肝抗体，排除戊肝非常重要。