应用品管圈活动降低电子删除医嘱发生率的实践

夏 莹 李 东 熊淑杰

（北华大学附属第二医院护理部，吉林 吉林 132021）

应用品管圈活动降低电子删除医嘱发生率的实践

夏 莹 李 东 熊淑杰

（北华大学附属第二医院护理部，吉林 吉林 132021）

目的 探讨品管圈活动在降低电子删除医嘱发生率中的应用效果。方法 成立品管圈活动小组，选取出院病历中电子删除医嘱记录为对照组（活动前)；出院病历中电子删除医嘱记录为观察组（活动后）。对电子删除医嘱现状调查及要因分析，制订对策，确立并落实5项改进措施。结果 品管圈活动前后，电子删除医嘱发生率由1.37%降为0.34%，差异有统计学意义。结论 开展品管圈活动提高了职能部门的执行力，充分发挥医疗文书质控职能，规范临床电子医嘱的全程管理，提高医疗质量与安全。

删除医嘱；发生率；品管圏活动

医嘱是医师根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行[1]。随着社会的发展，数字化医院建设已成为医院建设的重要组成部分，电子医嘱改变了原来由护士将医师纸版医嘱输入计算机的中间环节，提高了医嘱的准确性及工作效率。由于电子医嘱的执行过程中医护之间的直接沟通机会减少，从而增加了潜在风险[2]。为了保证医嘱受控管理及提供连续完整的病案资料，我院参考相关文献并结合临床实际于2015年1～7月在医务科、护理部共同努力，按照一定的活动程序，应用品管手法来降低电子删除医嘱发生率的实践中，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院于2008年实行HIS系统软件运用，于2011年进行数字化医院建设，电子病历系统和HIS升级接口应用于临床。每月平均约有210000条医嘱发生。选择2015年1月1日～1月15日HIS系统377份出院病历中长短期医嘱中删除医嘱和修改医嘱共958条作为对照组建立查检表。选择2015年6月1日～6月15日HIS系统325份出院病历长短期医嘱中删除医嘱和修改医嘱共239条作为实验组，对电子删除医嘱发生率进行比较分析。

1.2 实施过程

1.2.1 由主管医疗副院长、医务科长、护理部和医务科其他成员、质控办、医学工程科工程师共9人组成“钟鸣圈”，并设计圈徽。组员平均年龄42岁，工作年限18.6年，职称：主任医师2名，副主任医师1名，主治医师2名，副主任护师2名，主管护师1名，工程师1名。

1.2.2 召开品管圈圈会，运用脑力激荡法针对我院日常电子医嘱管理工作中存在的迫切需要解决的问题，应用主题评价表将问题一一列出，采用评分法汇总选定“降低电子删除医嘱发生率”为本次活动主题，拟定活动计划书，确定7个月的活动周期。

1.2.3 设计查检表，通过2周查检共查377份病历，70000条医嘱，其中存在删除医嘱958条，发生率达1.37%。对删除医嘱进行分类统计。依据查检表，将发生删除医嘱种类绘制成柏拉图，确定改善重点为医技检查项目删除、用药医嘱删除或更改、处置医嘱套餐子项目删除。计算出目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）=28.99%-（28.99% ×85.58% ×80%）=9.14%；改善幅度=目标值/现状值× 100% =9.14/28.99 ×100% =32%。

1.2.4 针对改善重点，全体圈员参与要因分析，从人员、环境、物品、方法几个方向［3］，绘制特性要因分析图，通过圈员投票圈出要因。

1.2.5 根据5W1H原则，逐个设计PDCA循环进行对策实施［4］。制订并落实改革措施，并分别由圈员负责培训全院的医护人员并督促实施。

加强培训和考核。培训内容包括：①2012版卫生部《病历书写规范》；②电子病历书写规范；③解读《护士条例》核心条款；④根据所查电子医嘱缺陷类型制作的Excel表；⑤电子删除医嘱审核表及电子删除医嘱管理标准；⑥医护人员电子秘钥使用规定。

完善医嘱执行流程，加强关键环节管控，提倡使用临床路径管理，减少随意行为，同时加强医护人员的法律观念。加强医护沟通和配合意识。

制定电子删除医嘱审核标准和审核表，由科室的主治医师和护士长培训并监督执行，签收医嘱的护士提醒操作者执行，在交班前自查医嘱执行情况，对删除医嘱实行医师，护士，家属，三方签字确认。

包保患者的责任护士加强与管床医师沟通，并针对常见的医嘱问题制作提示卡片，有利于降低电子删除医嘱的发生。

加强与医工科沟通，针对软件原因和信号问题导致的电子删除医嘱的发生，医工科通过软件升级，定期培训，为医嘱全程管理提供保障。

形成长效机制，实施三级质控体系。并针对所查问题在院例会、质量与安全管理委员会、科室早会上予以反馈，及时整改。

1.2.6 成果。①无形成果：通过品管圈活动9名参与人员运用质控工具、责任心、沟通协调能力、解决问题的能力、积极性、自信心、团队凝聚力、均有明显程度提高。各项自评总分由活动前的1.4～2.2分提高至4.2～4.8分。②有形成果：电子删除医嘱发生率显著下降 对照组的电子删除医嘱数量为239条和观察组电子删除医嘱数量为958条，实施前后比较差异有统计学意义。

1.2.7 提高了医疗文书的准确性，提高了医护人员的法律意识，完善电子医嘱执行流程，规范电子删除医嘱标准，建立电子删除医嘱审核表和确认表，完善了电子病历管理制度。

1.2.8 进一步对整个品管成果进行检讨和改进，为下一个PDCA循环的开始做好准备。

1.3 以电子删除医嘱发生率为评价指标。①两组电子删除医嘱发生情况比较：观察组例（1.37%）发生，对照组例（0.34%），差异有统计学意义。②目标达成及进步率：目标达成率为120.6%；进步率＝70%。

2 讨 论

品管圈成员利用质控工具，查找HIS系统中电子删除医嘱类型及存在原因，并制定相应措施，将电子删除医嘱发生率由活动前1.37%降低至0.34%，效果显著。临床工作常常会因为管理不善，造成纠纷和差错，医嘱执行差错会造成患者的不良反应，甚至会造成不可逆转的后果。所以规范医嘱执行流程，关键环节管控，是非常重要的。通过这次品质管理，我们制定了5项措施，这些措施已形成标准，应用于临床，有效降低电子删除医嘱的发生，保证了临床医疗工作的安全性。

[1] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012,503.

[2] 陈淑萍,张小咏,边旭娜,等.失效模式与效应分析在防范电子医嘱风险中的应用[J].护理学杂志,2013,28(17):64-65.

[3] 时丽萍,徐海艳,周端鹏,等.开展品管圈活动降低居家自我间歇导尿患者尿路感染率[J].护理学杂志,2013,28(1):18-19.

[4] 陈翠英,江琳,李黎,等.品管圈活动在降低“无菌包缺失率”管理中的应用[J].护理研究,2014,28(8):2905-2907.

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1671-8194（2017）18-0291-02