D-二聚体阴性急性肺血栓栓塞症患者临床分析

胡 娟 赵凤芹 王 野

(吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033)

D-二聚体阴性急性肺血栓栓塞症患者临床分析

胡 娟 赵凤芹 王 野

(吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033)

目的 探讨急性肺栓塞(PE)患者D-二聚体检测阴性的影响因素。方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月明确诊断为PE的住院患者的病例特点，比较10例D-二聚体阴性与103例D-二聚体阳性PE患者的性别、年龄、发病到就诊时间、高危因素、临床表现、D-二聚体值、经螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查栓子栓塞部位的差异。结果 两组性别、年龄、高危因素、临床表现方面无统计学差异(P>0.05)；两组发病到就诊时间比较虽无统计学差异(P>0.05)，但阴性组略长于阳性组。两组CTPA所示，阴性组段以下肺动脉栓塞的比例高于阳性组；而左右肺动脉及段以上肺动脉栓塞的比例低于阳性组(P<0.05)。结论 急性PE患者D-二聚体检测阴性可能与发病到就诊时间较长、血栓阻塞部位较远或血栓较小有关。

肺栓塞；D-二聚体；血栓阻塞部位；螺旋CT肺动脉造影

肺栓塞(PE)好发于中老年人，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。本文中的PE即指肺血栓栓塞症。目前D-二聚体在排除急性PE方面得到广泛应用，文献报道D-二聚体升高诊断急性PE的敏感性达95%以上〔1〕，甚至有文献报道其阴性基本可排除急性PE〔2〕。但实际临床中D-二聚体阴性不能完全排除急性PE诊断，近年来亦有文献报道急性肺血栓栓塞患者约0.3%～5.6%D-二聚体阴性〔3,4〕，且越来越多的急性PE D-二聚体检测阴性的病例被报道〔5～8〕。本文旨在讨论D-二聚体阴性的急性PE住院患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2012年1月至2015年12月确诊为PE的113例患者病例特点进行回顾性分析，其中D-二聚体阴性组10例；年龄37～82岁，平均(57.3±13.30)岁；男6例，女4例。D-二聚体阳性组103例；年龄21～88岁，平均(58.17±13.82)岁；男54例，女49例。两组性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)。诊断标准均参照中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案) ”〔9〕，列入研究的病例均经螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查确诊，并排除患有肿瘤者、近期妊娠或分娩者、近期长骨开放性骨折者，以排除癌栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞对本研究的干扰。分析内容包括性别、年龄、发病到就诊时间、高危因素、临床表现、D-二聚体值、CTPA检查栓子的栓塞部位。

1.2 方法 使用美国ACL-9000血凝自动分析仪，采用免疫比浊法检测D-二聚体值，其中<500 μg/L为阴性组，≥500 μg/L为阳性组。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件行t检验。

2 结 果

2.1 发病到就诊时间 D二聚体阴性组发病到就诊时间1～15 d，平均(7±5.1)d；D-二聚体阳性组1～60 d，平均(6.79±7.76)d；两组比较无统计学意义(P=0.932)。

2.2 D-二聚体值 D-二聚体阴性组D-二聚体值17.02～480 μg/L，平均(265.30±162.20)μg/L;D-二聚体阳性组517～6 818 μg/L，平均(2 797.00±1 887.93)μg/L；两组比较差异有统计学意义(P=0.00)。

2.3 高危因素 D-二聚体阴性组中下肢深静脉血栓形成(DVT)为主要的高危因素(60.00%)；第2位高危因素为创伤、外科手术(30.00%)、制动或长期牙卧床及脑卒中、冠心病均占20.00%。D-二聚体阳性组DVT也为主要的高危因素(68.93%)，其次为创伤、外科手术(47.57%)，脑卒中、冠心病为33.98%，制动或长期卧床17.48%。两组高危因素比较均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 临床表现 D-二聚体阴性组的临床表现中，呼吸困难最常见(70.00%)，其次为咳嗽 (60.00%)，其他症状包括胸痛(30.00%)、咯血(10.00%)、晕厥(10.00%)、心悸(10.00%)、发绀(10.00%)，但无一例发生“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征表现。D-二聚体阳性组中呼吸困难同样为最常见临床表现(79.61%)，其次为咳嗽(40.78%)、胸痛(39.81%)、晕厥(14.56%)、发绀(10.68%)、咯血(8.74%)、心悸(7.77%)，但阳性组中有6例患者有上述三联征表现。两组临床表现比较无统计学意义(P>0.05)。

2.5 CTPA示栓塞部位(主要栓塞部位均取自于栓子所在的最近端部位) D-二聚体阴性组段以下肺动脉栓塞的比例(60.00%)高于阳性组(24.27%)；而左右肺动脉及段以上肺动脉栓塞的比例(40.00%)低于阳性组(75.73%，均P=0.015)。

3 讨 论

PE具有发病率高、漏诊率高、误诊率高、死亡率高的特点，是一种严重危害人类健康的疾病。文献报道在欧美等发达国家急性PE的患者中约70%因被漏诊而死亡，只有7%的患者能得到及时、正确的诊治〔10〕，D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异可溶性降解产物，是反映机体处于继发性纤溶亢进及高凝状态的重要标志物之一。目前临床上普遍认为D-二聚体阴性对急性PE有重要的排除诊断价值。然而近年来有多篇文献报道由于D-二聚体的检测可能受血栓形成时间、血栓大小等因素影响，急性PE的患者中可有部分病例D-二聚体检测呈阴性反应〔11～14〕。本研究说明高危因素、临床表现可能与D-二聚体检测阴性无相关性。

导致急性PE患者D-二聚体阴性的可能原因是什么呢：(1)考虑发病到就诊时间间隔较长：D-二聚体的血浆水平受纤维蛋白的生成及凝血酶活性的影响，在未被纤溶激活的情况下其血浆水平可在24 h内迅速下降〔15〕；并且随着时间推移，新鲜血栓会逐渐发生机化、钙化；若未能得到及时诊治，D-二聚体血浆水平可在1～3 w后恢复至正常〔12〕。因此，未进行抗凝、溶栓等治疗的PE患者超过此期限就诊，D-二聚体检测就有可能呈现阴性结果。而由于PE的症状、体征均缺乏特异性，故容易导致发病到就诊时间延长至24 h以上，可能导致D-二聚体检测阳性率显著降低，进而可导致PE的漏诊率升高。有文献报道阴性组发病到就诊时间明显长于阳性组〔16〕，而本文D-二聚体阴性组与阳性组发病到就诊时间比较无差异，考虑可能与本研究中阳性组有个别病例发病到就诊时间过长所致，其中1例长达60 d，3例达30 d，若排除上述病例，可能得到与文献报道相一致的结果。本研究中发病到就诊时间达60 d的患者为88岁女性，既往有心房纤颤、DVT病史，考虑该患发病到就诊时间长，而D-二聚体检测仍阳性与其高龄、机体处于高凝状态有关，亦不排除下肢静脉血栓反复脱落进入肺动脉，引起反复肺动脉栓塞所致。(2)考虑血栓阻塞部位较远或血栓较小:本研究CTPA所示栓塞部位结果与文献报道相一致〔13〕。当血栓出现在肺动脉末端或血栓较小时，由于通过血栓表面纤维蛋白的血流减少或中断，可能导致纤溶酶原及其激活因子无法与纤维蛋白结合形成激活区，致使纤溶酶原无法被激活，导致纤溶酶的减少或缺乏，进而导致交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的D-二聚体减少，导致D-二聚体血浆水平检测可能达不到阳性结果。此外，虽然本研究中D-二聚体阴性组与阳性组年龄比较无显著差异，但通过2015版急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识建议应用根据年龄校正的临界值(即50岁以上为年龄×10 μg/L)替换以往500 μg/L的临界值标准〔17〕，说明随着年龄增加，非急性PE者血浆D-二聚体水平也可升高，故当高龄患者合并脑卒中、冠心病、DVT等基础疾病时，D-二聚体检测结果小幅度升高对PE的诊断无特殊意义，因此年龄对PE患者D-二聚体检测结果也有影响。故在临床工作中可通过扩大样本数进一步研究PE患者的年龄与D-二聚体检测结果的相关性。

肺栓塞临床表现复杂多样，虽然D-二聚体检测阳性诊断肺栓塞的敏感性高，但临床上当患者出现进行性加重呼吸困难、胸痛等临床症状及下肢深静脉血栓形成导致下肢水肿等体征，并且有近期手术史、长期制动或卧床、下肢深静脉血栓形成，或者用其他基础疾病不能解释顽固性低氧血症，并且经验性治疗后症状缓解不明显，即使D-二聚体检测阴性，仍应警惕PE的可能，需进一步提检CTPA以明确诊断，减少漏诊率及误诊率。

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〔2016-12-10修回〕

(编辑 曲 莉/滕欣航)

吉林省科学技术委员会资助课题(201115092)

赵凤芹(1964-)，女，博士，主任医师，主要从事肺栓塞、肺癌、间质性肺炎及呼吸系统感染性疾病的研究。

胡 娟(1990-)，女，在读硕士，主要从事呼吸病学研究。

R563.5

A

1005-9202(2017)05-1176-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.064