直接前方入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效

周 智 谢 跃 王黎明

(南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏 淮安 223300)

·外科与麻醉·

直接前方入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效

周 智 谢 跃 王黎明1

(南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏 淮安 223300)

目的 评价直接前方入路微创全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折患者临床疗效。方法 选择需全髋关节置换的老年股骨颈骨折患者59例为研究对象，随机分成观察组和对照组。观察组实行直接前方入路手术治疗，对照组实行标准外侧入路手术治疗。对比两组置换过程出血量、术后引流量、假体位置、术后疼痛评分、术前术后血清肌酸激酶、置换后Harris评分、相关不良反应等。结果 治疗后，观察组平均出血量、术后引流量、术后疼痛数字评价分值、术后血清肌酸激酶均显著低于对照组(P<0.05)；两组髋臼假体前倾角、外展角及股骨假体前倾角比较无统计学差异(P>0.05)；观察组置换后3、6、12个月Harris平均评分均显著高于对照组(P<0.05)。结论 直接前方入路术式微创全髋关节置换术对患者创伤比较小，且患者术后假体位置良好，髋关节功能恢复相对较好。

直接前方入路；微创全髋关节置换术；Harris评分

全髋关节置换术目前是治疗老年人股骨颈骨折的有效手段，围绕手术方法、假体应用、术后康复等方面发展很大，但仍有较多的并发症，甚至严重降低患者的生活质量〔1〕，这给临床医生带来挑战。近年来微创全髋关节置换术得到很多学者共识〔2〕，髋关节置换术微创直接前方入路由Judet等〔3〕首先报道，在国外很多医院广泛应用，同时手术的技术和工具的进一步改进，手术效果不断完善，但国内相关研究较少。近年来我院通过直接前方入路(DAA)术式进行微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，术后临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2013年12月在南京医科大学附属淮安第一医院应用全髋关节置换治疗的老年股骨颈骨折患者59例。排除超重(BMI≥25 kg/m2)、肌肉发达及有髋关节手术史、严重创伤及严重髋关节发育不良等患者。其中男20例，女39例；年龄61～80〔平均(69.7±9.2)〕岁。均为初次髋关节置换，随机分为观察组和对照组，观察组30例，男9例，女21例，平均年龄(70.5±10.6)岁；对照组29例，男11例，女18例，平均年龄(69.1±8.9)岁，两组患者基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法 两组患者均采用使用硬膜外麻醉治疗，手术由同一组医师完成，均使用施乐辉髋关节假体。观察组实行DAA手术治疗，对照组实行标准外侧入路手术治疗，比较两组置换过程出血量、术后引流量、假体位置(X片与CT测量)、术后疼痛评分(使用疼痛数字评价量表NRS评分〔4〕)、术前术后血清肌酸激酶、置换术后关节Harris评分、术后不良反应记录等。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1 两组手术的术中出血量、术后第1天引流量对比 观察组术中平均出血量(282.2±2.5)ml、术后第1天平均引流量(78.1±2.1)ml低于对照组〔(361.3±3.3)ml、(142.1±1.5)ml，t=3.237、3.576，P<0.05〕。

2.2 两组治疗后髋臼假体前倾角和外展角(X线片测量)以及股骨假体前倾角(CT测量)对比 观察组髋臼假体前倾角、外展角及股骨假体前倾角分别为(16.2±2.3)°、(43.2±4.4)°、(15.8±4.8)°，对照组分别为(15.8±1.5)°、(42.9±5.3)°、(16.3±5.2)°，两组比较差异均无统计学意义(t=0.623、0.586、0.675，P>0.05)。

2.3 两组术后疼痛评分对比 观察组术后第1天疼痛评分(1.3±1.4)分，低于对照组(2.6±1.7)分(t=3.673，P<0.05)。

2.4 两组血清肌酸激酶对比 术前肌酸激酶观察组(261.2±35.5)ng/ml与对照组〔(259.2±37.3)ng/ml〕无统计学意义(t=0.347，P>0.05)，术后1 w肌酸激酶观察组(286.9±31.5)ng/ml显著低于对照组〔(314.8±34.2)ng/ml,t=2.674，P<0.05〕。

2.5 两组Harris评分对比 治疗后观察组术后3、6、12个月Harris平均评分〔(88.2±2.3)、(92.7±1.5)、(93.6±0.2)分〕，高于对照组〔(81.1±0.3)、(83.4±1.1)、(88.6±1.2)分，t=2.673、2.936、2.372，P<0.05〕。

2.6 两组不良反应比较 观察组术后出现1例大腿远端外侧区域麻木并发症，很快消失，1例发生深静脉血栓，后治愈，1例发生异位骨化，无其他并发症；对照组出现肺部感染1例，后治愈，2例发生深静脉血栓，后治愈，3例发生异位骨化，无其他并发症发生。

3 讨 论

股骨颈骨折高发年龄在60～80岁，且女性多于男性。青壮年股骨颈骨折多采取内固定治疗，但远期骨折不愈合及股骨头坏死发生率较高，最终需要关节置换；老年人选用内固定治疗需卧床时间长，并发症多，愈合概率较低，故目前关节置换成为治疗老年人股骨颈骨折的首选，全髋关节置换术相对更可靠，且远期效果换优于人工股骨头置换，患者早期下床活动，患者的生活质量得到提高，降低老年病发生率，生存时间延长，实现显著的效果〔5〕。

传统的全髋关节置换术对患者创伤较大，手术伤口长，破坏肌肉关节囊等软组织，在一定程度上影响了治疗效果，往往出现术后髋关节功能障碍〔6〕，比如疼痛、跛行、假体松动下沉、深静脉血栓、异位骨化、感染等。近年来出现一种在常规性全髋关节置换基础上呈现的新型小切口微创全髋关节置换技术，对患者创伤较小，同样具有较好的显露效果，笔者认为伤口小不代表微创，现在所谓的微创髋关节置换术的深层入路与常规髋关节置换术基本一样，不是真正意义上的微创。微创全髋关节置换术已出现前侧、双切口、前外侧和后外侧等入路方式，DAA利用阔筋膜张肌、股直肌及缝匠肌之间的肌间隙进入髋关节进行手术，目前世界上许多国家医院报道使用DAA进行人工髋关节置换术，Ludemann等〔7〕研究发现DAA全髋关节置换术后在阔筋膜张肌及臀小肌区域可发现有脂肪浸润增加提示少许损伤，在臀中肌区域则没有检测到明显损伤，故髋部重要肌肉得到保护，术后髋部功能未损害，减少跛行的发生；Lamontagne等〔8〕及Restrepo等〔9〕研究发现DAA全髋关节置换患者术后步态较其他入路更好，患者术后Harris髋关节评分及下肢功能评分明显好于外侧入路。所以该入路虽然切口不一定短，但该入路对髋关节周围的软组织损伤较小，术后患者假体周围软组织保留完整性，软组织平衡好，患者的术后患肢功能就会相对好。

本研究结果表明DAA全髋关节置换术不仅具有对患者损伤小，假体安放与常用入路无差异，同时对患者术后关节功能的恢复具有重要的意义。分析如下：①前方肌间隙入路主要是从肌间隙进入，不切断髋部任何肌肉，故软组织损伤降低到最小，反映软组织损伤的血清肌酸激酶明显较低，术中降低出血量，大大降低了感染率以及异位骨化的可能性。②前方肌间隙入路避免了对组织的分离破坏，髋部组织内感觉神经亦很少破坏，故减少病患的疼痛感。③髋关节假体周围软组织保持解剖完整性，患者术后的疼痛感轻，软组织肌肉力量无影响，这些均有利于患者的早期快速康复，降低术后卧床相关并发症，提高患者生活质量，研究组近期及远期的Harris髋关节评分明显好于对照组标准外侧入路。

此外，根据手术实践经验，笔者认为该术式手术中有几点需要注意：①DAA原则上适用于骨关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等需要髋关节置换的患者，尤其是需要保护髋关节周围肌肉软组织的患者，禁忌证与髋关节外侧入路基本相同，但股骨近端存在复杂变形扭曲，比如股骨颈缩短、内翻、髋关节挛缩等和不能完成下肢过度伸展内收的患者不能接受该手术入路，另该入路术式需要特殊手术工具，需弯曲、成角及带有偏距〔10〕。②DAA手术切口需要保护股外侧皮神经和股神经，可以通过保护内侧皮下脂肪垫加以预防，分离并暴露肌肉间隙时可以将股骨颈内侧拉钩牵拉方向与腹股沟韧带垂直，可以防止拉钩损伤股血管神经，本研究中有股神经损伤病例，后自行缓解。③术中股骨头及髋臼的暴露遇到困难时尽量清理关节周围的硬性组织，减少损失肌肉软组织，同时避免股骨劈裂性骨折，尤其是骨质疏松的患者，DAA全髋关节置换技术学习曲线较长，手术时间会长，应由有三级以上医院及经验丰富的高年资医师开展，促进微创技术在髋关节置换中的发展。本研究由经验丰富的关节外科教授完成手术，未出现股骨骨折、假体位置不满意、脱位及感染等严重并发症。④DAA微创手术时患者取仰卧位，可以考虑应用计算机导航技术，应用导航技术时手术会更便捷，减少手术时间，关节假体的位置会更精准。

1 Li N，Deng Y，Chen L.Comparison of complications in single-incision minimally invasive THA and conventional THA〔J〕.Orthopedics，2012；35(8)：1152-8.

2 杨友刚，戚世鹏，丁 平，等.微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(9)：4372-3.

3 Judet J，Judet H.Anterior approach in total hip arthroplasty〔J〕.Presse Med，1985；14(18)：1031-3.

4 Alecci V，Valente M，Crucil M，etal.Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach：perioperative findings〔J〕.J Orthop Traumatol，2011；12(3)：123-9.

5 李海峰，元玉彬，李 强，等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(2)：721-3.

6 Goebel S，Steinert AF，Schillinger J，etal.Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimal-invasive anterior approach〔J〕.Int Orthop，2012；36(3)：491-8.

7 Ludemann M，Kreutner J，Haddad D，etal.MRI-based measurement of muscle damage after minimally invasive hip arthroplasty〔J〕.Orthopedics，2012；5(41)：346-53.

8 Lamontagne M，Varin D，Beaule PE.Does the anterior approach for the hip arthroplasty better restore stair climbing gait mechanics〔J〕?J Orthop Res，2011；29(9)：1412-7.

9 Restrepo C，Parvizi J，Pour AE，etal.Prospective randomized study of two surgical approaches foe total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2010；25(5)：671-9.

10 Nogler M，Mayr E，Krismer M.The direct anterior approach to the hip revision〔J〕.Oper Orthop Traumatol，2012；24(2)：153-64.

〔2015-11-04修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

国家自然科学基金面上项目(No.NSFC81171745)

周 智(1982-)，男，副主任医师，博士，主要从事骨关节疾病研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)05-1190-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.072

1 南京医科大学附属南京医院骨科