体外循环不停搏下冠脉搭桥手术治疗高危冠心病的临床疗效

杨 明 肖连波 张玉辉 李国靖 周继梧

(沧州市中心医院心胸外科，河北 沧州 061000)

体外循环不停搏下冠脉搭桥手术治疗高危冠心病的临床疗效

杨 明 肖连波 张玉辉 李国靖 周继梧

(沧州市中心医院心胸外科，河北 沧州 061000)

目的 探讨体外循环下心脏不停搏冠状动脉搭桥术(OPCABG)在高危冠心病患者中的应用价值。方法 行体外循环下OPCABG术患者41例，比较术前及术后心功能变化。结果 术后早期临床效果良好，平均远端吻合口数目(2.7±0.8)个，呼吸机辅助时间(30.1±16)h、监护时间(3.5±2.4)d、院内死亡率5%。结论 体外循环下OPCABG术在高危冠心病患者是一种安全、有效的手术方式。

体外循环；心脏不停搏；冠状动脉搭桥术

冠心病的治疗随着冠状动脉搭桥术及药物洗脱支架的发展有了明显进步。非体外循环不停搏冠状动脉搭桥术(OPCABG)避免了体外循环及心脏停搏的不良影响，减少了术后并发症，但对于心功能低下、大心脏等患者，术中操作可造成循环不平稳、心律失常，增加了手术风险。常规体外循环心脏停搏下冠状动脉搭桥手术(CCABG)需要阻断升主动脉及心脏停搏，在高危患者也明显增加了手术风险。为了避免心脏停搏液的不良反应及减少心肌缺血，并保证OPCABG手术的循环平稳，本文探讨体外循环辅助OPCABG治疗高危冠心病患者的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年1月至2014年11月我院对41例高危冠心病患者进行了OPCABG手术治疗。高危患者指严重左主干病变，急性心肌梗死后，不稳定型心绞痛及严重左心功能不全患者。有室壁瘤及二尖瓣中度以上功能障碍排除在外。其中男29例，女12例，年龄(66.3±10.3)岁，糖尿病10例，高血压29例，颈动脉狭窄34例，血脂异常31例，不稳定型心绞痛12例，氯吡格雷6例，术前应用主动脉球囊反搏(IABP)3例，心肌梗死病史33例，术前左室射血分数(LVEF)(33±6)%；冠状动脉病变血管双支血管病变13例，三支血管病变16例，左主干病变12例。

1.2 术前准备 根据患者心功能，给予强心、利尿及扩血管药物，改善心功能。对不稳定型心绞痛，应用硝酸酯类药物缓解和控制症状，症状严重者持续静脉泵入硝酸甘油或应用IABP。术前尽量停用氯吡格雷5～7 d，口服阿司匹林至术前1 d。对糖尿病及吸烟患者，积极控制血糖及指导呼吸锻炼。

1.3 手术方法 患者常规行静脉联合吸入复合麻醉，所有手术均是胸部正中切口，在获得左侧乳内动脉(LIMA)和大隐静脉后，全身肝素化3 mg/kg，在升主动脉及右房腔插管建立体外循环，右上肺静脉插管行左心吸引，激活凝血酶时间(ACT)达到480 s后转机，术中温度维持在36℃。远端吻合应用冠脉分流栓及心脏固定器，近端吻合应用主动脉侧壁钳或近端吻合器(易扣)。LIMA到前降支(LAD)优先吻合，接着进行回旋支及右冠状动脉分支的吻合。远端吻合应用7-0或 8-0 prolene线。术中每个远端吻合造成的局部缺血时间为8.6～15.8 min。远端吻合口完成，可应用体外循环经桥血管进行温血灌注。近端吻合应用侧壁钳，钙化严重可应用近端吻合器(易扣)，用5-0或6-0 prolene线完成吻合。体外循环脱机及拔管后应用鱼精蛋白中和肝素(1∶1.5)。5例体外脱机困难应用IABP支持，均顺利脱机。

2 结 果

平均每个患者搭桥(2.7±0.8)根，LIMA应用了37次。4例患者因开胸后循环不平稳，未获取乳内动脉，直接应用大隐静脉。LAD在所有患者均进行了血运重建。钝缘支在35例患者进行了血运重建，右冠状动脉及分支有37例，后降支有28例，对角支有23例。38例达到了完全血运重建。平均体外循环时间(89±26)min，总手术时间(210±41)min。

术后死亡2例，1例死于反复心室颤动，1例死于低心排综合征。其他39例患者没有出现围手术期心肌梗死。4例患者在术后监护室发现短暂的肾功能不全，心房纤颤9例，切口并发症2例，主动脉球囊反搏5例，室性心律失常4例。术后引流量(1 430±911)ml，术后根据血栓弹力图针对性地补充了新鲜血浆及血小板，本组患者术后没有因引流多行二次开胸止血。平均呼吸机辅助时间(30.1±16)h，平均监护时间(3.5±2.4)d，平均术后住院时间(11.2±8.1)d。所有患者出院前行心脏超声评价心功能，平均LVEF(37.4±9.2)%。

出院患者术后接受1年的随访，平均随访时间(17±6)个月，随访项目包括经胸心脏超声及临床检查。1例患者术后4个月猝死。其他患者心功能Ⅱ～Ⅲ级，平均LVEF(41.2±10.1)%。随访过程无脑血管不良事件，无心绞痛复发。

3 讨 论

常规体外循环CABG的相关并发症来源于炎症因子释放，心脏灌注停搏液，主动脉阻断及缺血再灌注损伤。在高危患者，体外循环心脏停搏下手术可能不是最佳的治疗方案，尤其是心脏停搏及主动脉阻断被认为是急性冠脉综合征及严重心功能不全患者手术的独立的危险因素。OPCABG发展很快，它避免了体外循环、低温和心脏停搏造成的全身炎症反应及心脏停搏后的缺血及缺血-再灌注损伤，减少了术后心脑血管及肺、肾并发症，效果明显。但在冠脉弥漫病变，左主干病变，心脏大及心功能不全患者，术中不易显露靶血管，强行搬动心脏显露冠脉，尤其是显露回旋支系统时，易造成循环不稳定或心律失常，严重时需紧急转为体外循环下手术，增加了围术期死亡率〔1,2〕。为了循环平稳，可能会少搭桥，导致不完全血管化。体外循环心脏不停搏下手术结合了两者的优点，体外循环为手术提供了循环支持，避免了外科操作时循环波动，心脏在“半空虚”状态下易于搬动显露靶血管，利于提高吻合质量，利于实现完全再血管化〔3〕。同时，术中保持了冠脉及全身的波动性血流，符合生理状态，利于保护脑、肾等脏器功能，减少术后相关并发症〔4〕。

本组患者2例升主动脉钙化明显，未选择升主动脉插管，选择股动脉插管转机，静脉近端吻合口应用近端吻合器“易扣”进行吻合，避免应用侧壁钳钳夹主动脉。此处近端也可吻合在无明显硬化斑块的无名动脉上。本组4例因循环不稳定，未游离乳内动脉，开胸后尽快建立体外循环，应用大隐静脉完成血运重建。本组术中优先进行LAD的搭桥，以改善左心血供，为后续操作提供基础。但在部分大心脏患者，可优先进行右冠及回旋支分支的搭桥，LAD留在最后，以避免在搬动心脏时牵拉影响乳内动脉。本组3例患者术前心功能差，术中未行完全血运重建，根据术前心电图、冠脉造影及心脏超声，选择“罪犯”血管行血运重建，以减少体外循环及手术时间。患者术后恢复及随访无心绞痛复发。Rastan等〔5〕报道不完全血运重建不是远期死亡及再次血运重建的危险因素。考虑可能与完成LAD搭桥有关。

患者围术期需重视心肌保护，麻醉诱导时维持循环平稳，如病情不平稳可预先置入IABP，增加冠脉血供，减少心脏后负荷，较少心肌氧耗〔6〕。研究表明，围术期积极使用IABP可增加心脏各项指标，并可减少心脏搭桥手术时间、术后插管时间，改善患者预后〔7,8〕。

本组患者术后引流量比较多，这与患者术前应用低分子肝素及抗血小板药物相关，术后根据血栓弹力图及时补充凝血物质可有效减少出血量。同时，术中我们常规应用血液回收装置，明显减少了异体血输注，也减轻了患者花费。目前研究显示，高危患者从阿司匹林治疗中的抗血栓事件获益要远高于手术出血的风险。所有患者术前可不停用阿司匹林〔9〕。 术后患者监护时间比常规CABG长，这与既往报道相一致〔10〕。总之，OPCABG对高危冠心病患者是一种安全、有效的治疗措施。由于本研究病例及随访时间有限，其远期效果需进一步研究。

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7 Christenson JT,Simonet F,Badel P,etal.Optimal timing of preoperative intra-aotic balloon pump support in high-risk coronary patients〔J〕.Ann Thorac Surg,1999;68:934-7.

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9 冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2016;32:1-8.

10 Ferran E,Stalder N,von Segesser LK,etal.On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting〔J〕.J Cardiothora Surg,2008;3(1):38.

〔2016-10-27修回〕

(编辑 袁左鸣)

周继梧(1962-)，男，主治医师，主要从事心脏外科常见病的外科治疗研究。

杨 明(1981-)，男，主治医师，主要从事冠心病外科治疗研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1143-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.046