刘建秋教授从体质论治支气管哮喘*

李美霞 李竹英

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

·薪火传承·

刘建秋教授从体质论治支气管哮喘*

李美霞1李竹英2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

支气管哮喘是难治性疾病之一，病程迁延难愈，反复发作。刘建秋教授认为治疗支气管哮喘，除发作期的祛邪治疗外，更应重视缓解期的扶正治本，并指出缓解期以正虚为主，其治疗，从根本上即为调控患者体质的偏颇，因人而异，从本而治，以减少或预防哮喘发作。

支气管哮喘 刘建秋 体质 治本

刘建秋教授为黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科主任医师，硕士、博士研究生导师，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中西医结合学会呼吸专业委员会委员，从事40余年的临床、教学、科研工作，临床经验丰富，尤其擅长治疗支气管哮喘，见解独特，疗效好。笔者有幸师从刘建秋教授学习，故将其治疗哮病临床经验总结如下，以供参考。

1 病因病机

1.1 宿痰伏肺 支气管哮喘［1］属于中医学“哮病”范畴，是由内伏之痰，遇感而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失宣降，肺气上逆所致的发作性疾病。《丹溪心法》［2］首创哮喘病名，有“哮喘必薄滋味，专注于痰”，认为本病病理因素以痰为主。刘师认为，宿痰伏肺为哮病夙根，且贯穿疾病的始终，是哮病反复发作、迁延难愈的根源。痰是津液在体内运化输布失常停聚于体内的病理产物，脏腑的气化功能正常则是水液正常代谢的保障。外感六淫，或七情内伤，或饮食不节，或病后体弱等，导致脏腑气机失调，气化不利，水液停聚则生痰。其中主要相关脏腑为肺脾肾，肺脾肾与体内水液代谢密切相关。“肺主行水”，肺失宣降，津液不布，水道不利，则聚水而生痰；“脾为生痰之源”，脾主运化水液，脾失健运，水湿内生，凝聚生痰；《诸病源候论》有“劳倦之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”［3］。“肾主水”，肾阳不足，则水液不得蒸化，停聚生痰。《医贯》说“肾阴虚弱，津液不降，败浊为痰”［4］。 痰由水液代谢失常而成，性重浊黏腻，表现为病势缠绵，迁延难愈，故痰伏藏于肺，则为哮病发病的夙根。

1.2 “内伤外感，本虚标实”成喘 清代中医学家李用粹认为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭拒气道，搏击有声发为哮”［5］。哮病的病因复杂，多由外感六淫、内伤七情、久病体虚所致，病机变化多端，多责于邪气壅肺、气失宣降及精气不足、肺肾出纳失常。刘师认为哮喘的病因以肺、脾、肾虚不足为本，以风、寒、热、痰、瘀为标，发作期以实证表现为主，缓解期则以虚证表现居多。哮喘患者素有宿痰内伏，多为肺、脾、肾诸脏阳气虚损有关。如现代医学家朱佳认为，哮喘以风、痰为标，病机关键为气郁、气逆，病在肺，涉及脾、肾、心、肝，而以肝郁不解，气逆乘肺，或者阴血不足、木火刑金，皆可使痰气交阻、肺失宣降，最终导致哮喘［6］。魏江萍认为肾失闭藏、纳摄，肺不纳气、痰积胃中，伤于外感，均可致喘［7］。张世文认为哮喘在急性期，病机为本虚标实，标实为风、痰、气、瘀，本虚为肺气阴血亏虚，所以认为痰阻、气逆、瘀血是哮喘持续存在的病理因素，而肺、脾、肾不足是哮喘发生的内在根本，因不足而虚，因虚外加众多病理因素的参与终成哮喘［8］。徐艳玲认为哮喘是内、外因共同作用的结果，因于痰者，病变主要在肺，发病与肺脾肝诸脏密切相关，经久则必由实转虚［9］。哮喘发作时邪盛于肺，但疾病的根源与脾肾有关，因肺是贮痰之器，脾是生痰之源，如果脾虚失其健运，则聚液成痰，上阻于肺。肺主一身之气，司呼吸，但气的根本在肾，肾虚不能纳气而哮喘作。若肺气虚，则腠理不固，外邪可由口鼻而入，六淫客于肌表而诱发肺气上逆，呼吸不利，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常而致痰鸣气促。哮喘初发，多由外感所致，以邪实为主，病位主要在肺。由于体质差异及诱因不同，证有寒热虚实之分，若素体阳虚，复受风寒外束，发为冷哮；若外邪袭表，痰从热化，发于热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者，发为风痰哮。哮病的病机为痰阻气机，气机不畅，影响血液运行，久则出现气滞血瘀，痰瘀互阻，久病入络，使疾病缠绵难愈。哮病长期反复发作，迁延不愈，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，由实转虚，病位由肺，累及脾、肾，表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候，故支气管哮喘缓解期病机关键是肺脾肾亏虚、风痰伏肺。如《证治心得》中有“虚喘有二，一者出乎脾肺，夫肺为气之主，而脾则肺之母，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘；一者由乎肝肾，夫肾为气之根，而肝为肾之子，肝肾有亏则气不摄纳，不纳则浮散而喘”。故认为哮病是以内有肺脾肾不足为本，致伏痰于肺，复感风、寒、热等外邪而触发成哮病，久病则出现痰瘀互阻于肺。

2 体质与哮喘

2.1 中医学的体质 体质是指由后天与先天因素所决定的表现在生理机能、形态结构和活动方面的人类个体在生命过程中的一种相对稳定的特性［10］。古代中医体质学说源于《内经》。刘师认为体质实际上是由脏腑经络、精气血津液的盛衰偏颇而形成的个体特性，可以通过人体的形态、功能、心理的差异性将脏腑精气阴阳之偏颇表达出来。如现代医学家王琦根据脏腑精气阴阳之偏颇的不同提出9分法，认为体质可分为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、气郁质、痰湿质、湿热质、瘀血质、特禀质9种基本类型［11］。如《灵枢·寿夭刚柔》所说“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。一个人体质的强弱决定着其感不感受邪气。体质壮实者，脏腑功能旺盛，气血充足，正气旺盛则不容易发病。如《灵枢·五变》以斧斤伐木比喻体质“木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮驰，至其交节，而缺斤斧焉”。把树皮的坚脆比作禀质，阐明人体感邪发病像伐木一样，脆者易折，坚者不入，而人的先天禀赋因人而异。体质因素还决定着个体对某些病邪的易感性及耐受性。偏阳质者易感风、热、暑之邪而耐寒；偏阴质者，易感寒湿之邪而耐热。如《医理辑要·锦囊觉后编》所说“要知易风而病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素虚；易热为病者，阴气素虚；易伤食者，脾胃亏虚；易劳伤者，中气必损”。如《灵枢·五变》提到“肉不坚，腠理疏，则善病风……五脏皆柔弱者，善病消病……粗理而肉不坚者，善病痺”。而《伤寒论》则有“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”［12］。 故刘师认为根据不同体质对外邪的易感性不同，临床上表现出来疾病性质也不同。

2.2 体质与辨证 刘师认为体质类型是对人体未病状态下，气血津液及阴阳偏颇状态的一种描述，如气虚质等；而对人体疾病状态下的脏腑气血阴阳的盛衰及其病因、病位的概述即为证型，如肺脾气虚证，肺肾两虚证等。刘师认为哮喘患者体质类型以气虚质、阳虚质、痰湿质最多见，气虚中又以肺脾气虚证、阳虚中以肺肾两虚证最常见。体质是形成证候的内在基础，而体质的偏颇是临床辨证的重要依据。体质因素决定疾病的易感性与倾向性。如清代石沛南《医原》所说“六气伤人，因人而化，阴虚体质最易化燥；阳虚体质最易化湿”［13］，说明不同体质的易感性不同，且体质不同病态发展过程中的倾向性也不同，因而形成了不同的证。首先，同一种病或者感受同一病邪，由于阴阳寒热虚实的体质偏颇不同可以表现出不同的证型，即所谓的同病异证。如《灵枢·五变篇》说“夫同时得病，或病此，或病彼”。如哮喘患者，感受寒邪，阳虚体质者，可表现为冷哮，症见咯白痰，身疼，畏寒，舌苔白滑，脉浮紧；阴虚阳热体质者，肺热素盛，外感寒邪，则可表现为寒包热哮，症见胸膈烦闷，咯痰不爽，痰黏色黄，发热，恶寒，舌尖边红，舌苔黄腻，脉浮数。其次，不同的病或者感受不同的病因，由于体质的偏颇相同，也可以表现为同一种的证型，即所谓的同症异病。如阳热体质的哮喘患者，感受热邪表现为热哮，而感受寒邪，郁久化热亦可以表现为热哮。故认为哮病的发病，病因于热，或素体阴虚者，痰从热化者，发为热哮；病因于寒，或素体阳虚，痰从寒化者，则发为冷哮；而发作迁延不愈，正气耗伤者则表现为虚哮。

2.3 治体与治本 哮病的基本治疗原则为“发时治其标，平时治其本”。刘师认为哮病发作时当以邪实为主，有寒、热、寒包热、风痰、虚哮之分，固治疗应攻其邪气，祛痰利气；缓解期以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，区别脏腑之所属，了解肺、脾、肾的主次，或补肺、或健脾、或益肾，扶助正气，治疗疾病根本。如叶天士的《临证指南》提到治哮“以温通肺脏，下护及肾为主，久发中虚遂又必补益中气”［14］也强调缓解期补肺、健脾、益肾之要。如《王旭高·痰喘》曰“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下”［15］。 且刘师还提出“痰邪留伏、结成窠臼、潜伏于内”，认为在哮病在缓解期伏痰依然存在，且是哮喘反复发作、迁延难愈的根本，所以其临床治疗上在予以扶正固本的同时，还应适当的兼顾祛邪，才能有效减少或控制哮喘的发作。而临床上哮喘缓解期的扶正治本，从某种意义上就是调控患者的体质偏颇。体质调控［16］是对哮喘患者进行体质分型，然后再针对不同体质类型进行相应的调养、治疗，通过后天因素来逐步改善患者的体质，纠正阴阳气血的偏颇状态，将疾病消除在初始或萌芽发病阶段。体质既是相对稳定的，又是动态可变和连续可测的，具有后天可调性。所以对于哮喘患者，除在发作期的祛邪治标外，还应当在缓解期对患者进行体质分型，针对不同体质类型，采用不同的中药干预，进行相应的调养，改善哮喘患者体质的偏颇，治疗疾病的根本，从而预防或减少哮喘的发作。因哮病患者体质类型以气虚质、阳虚质、痰湿质最多见，且肺脾肾不足的体质状态密切相关。故临床上对于哮喘患者，气虚质者：宜益气，忌辛散之品；阳虚质者，宜补阳，忌寒凉；痰湿质者，宜化痰利湿健脾；肺不足者，以补肺之品；脾不足者，宜健脾；肾不足者，则益肾。

3 验案举隅

患某，女性，25岁，2016年10月17日初诊。患者从5岁时即发哮喘，初起发作轻微，后来愈发愈频，且自小易感冒、乏力，爱出汗，劳累后易腰膝酸痛。每逢气候变化时哮喘发作，冬季发作频繁。此次因外出受风寒后哮喘发作，呼吸急促，气短，喉有哮鸣音，伴有胸膈满闷，咳嗽，咯稀白痰，腰膝酸胀，动则喘盛、出汗，咳则胸痛。舌白苔滑，脉沉弦细。辨证为寒痰阻肺，肺肾不足，治以宣肺化痰平喘，补肺益肾纳气。予射干麻黄汤加减：射干 10 g，炙麻黄 10 g，生姜 6 g，桂枝 10 g，细辛6 g，法半夏10 g，紫菀6 g，款冬花6 g，五味子3 g，蛤蚧3 g，甘草10 g。7剂，水煎，早晚分服。10月24日二诊：呼吸急促、咳嗽明显改善，胸痛续作。舌白苔滑，脉沉弦细。继以原方加味治之：射干10 g，炙麻黄 10 g，生姜 6 g，川贝母 6 g，桂枝 10 g， 细辛 6 g，桃仁 6 g，法半夏 10 g，紫菀 6 g，款冬花 6 g，五味子 3 g，蛤蚧3 g，甘草10 g。7剂，水煎，早晚分服。11月1日三诊：哮喘已平，胸痛已减。舌淡苔薄，脉沉细。予熟地黄 20 g，紫河车 5 g，冬虫夏草 10 g，五味子 10 g，党参6 g，麦门冬 6 g，黄芪 10 g，白术 10 g，蛤蚧 10 g，牡蛎10 g，甘草10 g，桃仁10 g；上诉方药作散剂，每次2 g，每日2次，嘱患者哮喘未发时服用，若哮喘发作时则服用一诊方，交替服用。半年后复诊，患者自述服半年来哮喘发作次数明显较前减少，喘促程度皆较前减轻，且服药期间未感冒，出汗、腰膝酸软明显减轻。

按：刘师认为在哮病发作期当分或寒或热，治有温化宣肺、清化肃肺的不同。此患者哮喘病史20余年，此次因受寒后发作，喘促，动则盛，伴咳嗽，咯稀白痰，腰膝酸软，舌苔白滑，脉沉弦细。故刘师辨证为寒痰阻肺，肺肾不足。发作期治以温肺化痰平喘为主，射干、炙麻黄宣肺平喘化痰，生姜、桂枝辛散风寒，细辛、半夏温肺化饮降逆，紫菀、款冬花化痰止咳，五味子、蛤蚧补肺益肾纳气，甘草调和诸药；二诊：呼吸急促、咳嗽明显改善，胸痛续作，舌白苔滑，脉沉弦细，故原方加川贝母、桃仁以活血化瘀。三诊：诸症已除，宜缓则治本，巩固治疗。刘师根据此患者平素易感冒、乏力、出汗，辨为气虚体质，且患者有喘促、动则盛，腰膝酸软等症状，为哮喘反复发作，病久及肾，致肺肾两虚，故哮喘缓解时用熟地黄、紫河车、冬虫夏草、五味子、蛤蚧以补肾纳气，党参、黄芪、白术、麦门冬、甘草益肺行气化痰，牡蛎敛汗，加少量桃仁活血化瘀，从治本入手。这样标本缓急交替使用，从而减少哮喘发作。

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R249.8

A

1004-745X（2017）11-1947-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.018

全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2013）

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2017-05-13）