刘石坚教授辨证论治咳嗽经验*

谭 静 宁为民

（广州中医药大学附属东莞市中医院，广东 东莞 523000）

刘石坚教授辨证论治咳嗽经验*

谭 静 宁为民△

（广州中医药大学附属东莞市中医院，广东 东莞 523000）

介绍刘石坚教授治疗咳嗽的经验，分析其辨证思路及论治用药特点。刘老认为治疗咳嗽要重视望咽、闻咳声、问痰及辨脏腑，有外感者应先治外感，注意时令季节气候的变化，选方用药时宜重视肺的宣降，脏腑气机的调畅，体虚久病者则补脾胃，并应兼顾通鼻窍、利咽喉。

咳嗽 名医经验 刘石坚

咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆作声、咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽［1］。咳嗽病因复杂，容易复发，治疗颇为棘手，故《症因脉治》云“百病惟咳嗽难治”［2］。 刘石坚教授，全国第3批老中医专家学术经验传承工作指导老师，东莞市名中医，从事中医临床工作50余载，在熟读古典医籍以及谙熟前人经验基础上，借鉴现代中药药理的研究结果，形成了治疗咳嗽的独特理论和用药经验。现将刘老辨证论治咳嗽的经验总结整理，以飨同道。

1 辨证要点

1.1 必望咽喉，问鼻通咽痒否 刘老认为鼻咽喉是肺胃之门户，鼻咽喉部之异常感觉为肺之气机失于宣畅、脏腑功能失常的表现。如鼻咽干痒，多属风寒或肺燥，其中风寒证则表现为鼻涕清稀、咽喉不红肿，而肺燥证则多见鼻干，少涕，或鼻涕中夹血丝，咽喉部充血，局部可见滤泡；若鼻痛、出热气、鼻涕黄脓，咽喉部红肿疼痛，多数风热。

1.2 注重闻咳声 刘老接诊咳嗽患者，必留意听其咳嗽声音，即便患者当时无咳嗽，也要求患者当即咳嗽数声，认为声哑者多属风热；声轻浅者，多为风寒或肺燥，病位多在咽喉；阵发性咳嗽，以痉咳为主，多为肝肺不和；声粗浊，多属风热或痰热；晨起咳嗽，咳声重浊，痰出咳减，多为脾虚痰湿。

1.3 细辨痰，必问痰 包括辨痰的来源及色、质、量、味。患者因种种原因表诉不清者，可要求患者当面咳痰查看，以探究竟。刘老认为伴有胃脘不适、嗳气，先有恶心呃逆后咳出之痰，病变多在胃；鼻窍不通、时觉有物自上滴落咽喉处或需从鼻后部抽引而出的痰，提示病变多在鼻；咳而少痰者，多属外感、燥热或阴虚咳嗽；痰多者常属湿痰、痰热、痰饮，甚则触之后背震手者（婴幼儿多见）多属热痰壅盛，痰浊上涌，阻塞肺络；痰白而稀多属寒、虚；痰白而黏多属阴虚、燥热；痰黄质黏难咯多属痰热、阴虚或燥热；痰白而稀，量多，呈泡沫状多属寒、属饮。

1.4 久咳重辨脏腑 刘老认为咳嗽的主要病变部位在肺，其他脏腑的病变也可影响到肺而发生咳嗽。一些顽固性咳嗽，常规方法治疗无效或易复发，需从辨脏腑着手，调畅脏腑之气才能获得满意效果。即所谓“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”［3］“见咳休止咳”之意。干咳，或痰少稍有血丝，咳时面潮红并多伴肋痛，耳鸣，气躁，舌红口苦，脉搏细数等，多与肝相关；咯清稀泡沫样痰，胸闷咳喘，面水肿，夜间阵发性呼吸困难，劳力性呼吸困难，嘴唇指甲青紫色，舌暗红等，多与心相关；痰多，痰清稀，便溏，伴胸闷，腹胀等，多与脾相关；反复发作性咳嗽，久咳不愈，夜间咳嗽加剧，咳清稀泡沫样痰，气短，端坐呼吸，体虚力弱，肢冷畏寒者多与肾相关。

2 论治用药经验

2.1 先治外感，注重时令季节气候的变化 咳嗽病因复杂，大致可分为外感、内伤两大类。外感咳嗽与内伤咳嗽常互为因果、相互影响而为病。外感六淫之邪皆能致咳，常表现为咽痒即咳，咳嗽痒止。内伤咳嗽者因多少存在某个或某些脏腑气机功能失调，患者机体功能下降，易外感，故多表现为内伤夹外感。正如王纶《明医杂著·论咳嗽证治》云“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也”［4］。故刘老认为治疗咳嗽，首先要审证求因，分清引起咳嗽的原因是外感、内伤还是内伤夹外感。提倡治疗咳嗽患者只要有外感，就要先治外感。刘老指出虽然广东地区气候炎热，四季不甚分明，但治外感也要注重“天人相应”，注意季节、气候变动的影响。夏季宜感热邪、湿邪，可用桑菊饮之类加减；秋季易感燥邪，可予桑杏汤、杏苏散之类加减；冬季易感寒邪，宜予三拗汤之类加减。刘老临床上常用止嗽散，认为其适合一切新旧咳嗽，咯痰不易之外感咳嗽尤为适宜。风寒初期，头痛鼻塞者加防风、苏叶、生姜；暑气伤肺，口渴心烦溺赤者加黄连、黄芩、花粉；湿气生痰者加法半夏、茯苓、桑白皮、生姜；燥火伤金，干咳无痰者加瓜蒌仁、知母。

2.2 注重肺的宣降 咳嗽多因肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。如肺的功能异常，可出现咳嗽等症状。刘老认为调理咳嗽时，要注重肺的宣降，辨别何时宜宣发，何时宜肃降。如在咳嗽初起之时，要帮助肺的宣发，用宣肺的药物（如麻黄等）散邪，不要重用降的药物（如枇杷叶或止咳糖浆、克咳等中成药），以免妨碍肺气宣发，导致邪气恋卫入肺，引起久咳。咳嗽中期，人体气机升降紊乱，需要宣肺和降肺药物合用调整气机升降。后期残余一点咳嗽时，需再次助肺宣发，把邪气彻底散出去，这个时期可用些升散的药物。最后，如果正气实在不足，导致肺不纳气，所致的咳喘，才用补肾纳气（如蛤蚧、白果、核桃肉等）之药，让气机得降。

2.3 必治痰 虞抟《医学正传》云“欲治咳嗽者，当以治痰为先”［5］。刘老认为外邪袭肺，不论是寒是热，必然聚湿痰，痰经热灼蒸，则更胶结，阻气机之肃化，碍治节之下行，气不得降，必然为咳。至于脏腑功能失调，气机不畅，布津不利，亦必蓄水停饮，成痰湿，肺气不得下降，同样为咳为喘。治咳而不善化痰，其效果不佳。刘老认为化痰可以二陈方为通用方，痰多加白芥子、杏仁，即六安煎；兼热者加黄芩、贝母、海浮石、海蛤壳等。消痰用白芥子、莱菔子；豁痰用枳实、郁金、远志；清痰用竹沥、竹茹；涤痰用皂荚丸、葶苈大枣汤等（用此法需注意患者体质强弱，虚弱年老者慎用）。同时痰为有形之物，妨碍气机，故有“不治痰而治气”“不治痰而治血”之说，治痰需善用理气或活血之法，气行则痰消，痰清则咳止。常用的理气化痰药有半夏、陈皮、瓜蒌、贝母、橘红等。

2.4 兼通鼻窍、利咽喉 肺为娇脏，不能耐受寒热，容易被邪气侵袭。鼻为肺之外窍，与喉相通，是呼吸系统的第一道关口；所以外邪侵袭肺脏时，多从鼻喉而入，表现为鼻塞、流涕等，这都是引起久咳不愈的主要原因。临床常见一些病情看似简单的咳嗽患者，却久治不愈，查其之前所用方药，多为清肺止咳之品，然而取效欠佳，细问病史，患者多伴有鼻咽部不适（如鼻塞、流涕、咽痒、咽痛或咽喉异物感等），与现代医学中过敏性鼻炎、慢性鼻（窦）炎、鼻后滴漏综合征、慢性咽炎等症状一致，可见咳嗽之原因在此，疗效不佳为未宣通鼻窍、清利咽喉、抗过敏所致，故刘老遇此类患者，常酌加辛夷、浮萍、白蒺藜、苍耳子等通鼻窍、利咽祛邪、抗过敏之品［6］。

2.5 调脏腑气机，重视调脾胃 《医学三字经》说“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”［7］。刘老认为人体各脏腑系统之间在生理上相互联系，病理上相互影响。任何脏腑功能失调，都可能影响肺的宣肃功能，引起咳嗽。如脾虚不运，聚湿生痰，上渍于肺，可致湿痰咳嗽，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，用药首选陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴。寒饮上干于肺，可致寒饮咳嗽，宜用小青龙汤加减。肾阴不足，虚火上炎，可致阴虚咳嗽，百合固金丸适用；肾主纳气，为气之根，肺肾虚，肾不纳气，气上逆而咳喘，宜用五味子、蛤蚧、白果、核桃肉等滋肾纳气，补肺定喘［8］。木郁化火，刑金灼阴，泻白散与黛蛤散相合。肺与大肠互为表里，热病腑气不通，肠道浊热上攻，咳喘不宁，需通腑泄热，可用宣白承气汤加味。久病入络，瘀血阻滞，痰瘀互结，面黑、口唇发紫、舌暗，脉涩，治疗中需加入地龙、桃仁、皂刺等。“咳嗽难医”正因为其病因病机复杂，与多脏腑相关，寒热虚实皆有，相互夹杂为患。临床上刘老治疗难治性咳嗽，常注重调理脏腑气机，从他脏入手，直寻发病之本因，审因论治，有时不用一味止咳药，而治愈咳嗽，正体现出“治病必求其本”的中医精髓。

同时刘老认为脾胃为后天之本，久咳不愈之患者多被投用了大量抗生素或苦寒之品，败坏了脾胃阳气，阳虚无以温养肺金而见咳嗽频发。脾胃虚弱，运化失调，易致痰多。经云“邪之所凑，其气必虚”。若脾阳亏虚不能化生水谷精微，则致阳微卫薄。卫阳虚弱不能顾护肌表，易为六淫邪气所中，而致咳嗽反复发作迁延不愈。这也是反复呼吸道感染的重要因素。故治久咳患者尤重视调脾胃，治以益气温中，荣养营卫。方选六君子汤、小建中汤、黄芪建中汤加减，药用黄芪、饴糖温补中焦、益气建中；桂枝、白芍调和营卫；生姜、大枣补脾益气；炙甘草益气和中、调和诸药。伴形瘦纳差、汗出气短者加人参、五味子大补气阴、敛肺止汗。伴形寒肢冷、面白汗多、咳而不得平卧者加附子、茯苓温化寒饮，助阳行气。咳嗽治愈后又建议患者药膳补养脾胃，如煲汤时加用莲子、山药、扁豆等健脾益胃，杜生痰之源，防病再发。

2.6 虫类药的应用 临床上常见过敏体质之人接触不洁之物或进食过敏食物导致喉痒、阵发性连声咳、鼻塞流涕、气促或呼吸不畅，或伴皮肤瘙痒，舌质红，苔白，脉浮。刘老认为其特点与风邪的特性相符合，正所谓“风性善行而数变”“无风不作痒”。且此类咳嗽多反复发作，迁延不愈，“久病入络”。治疗此种咳嗽时常应用蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，从祛风解痉、逐瘀通络等方面入手，获得了较好的临床疗效。现代医学研究［9］也显示虫类药能缓解支气管痉挛，具有抗过敏、扩张支气管、抗凝、抗血栓、促纤溶、促进淋巴细胞转化的作用，以解除气道挛急，通利气道，提高机体免疫力，从而达到止咳平喘的目的。

2.7 岭南特色药物芒果核的应用 据记载［10］，芒果核性酸、涩，有健胃消食、化痰行气功效，可用于饮食积滞、食欲不振、咳嗽、疝气等症。芒果核在1999年就曾有用于治疗肺气支原体感染，取得良好效果的报告［11］。近期也有用于配伍后治疗儿童反复上呼吸道感染［12］及成人治疗慢性胃炎［13］取得良好效果。现代医学研究［14-15］显示，芒果核提取物对多种体外受试菌（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等）均有一定的抑制作用。刘老认为，芒果核性味甘、酸、涩、平，入肺、脾胃经，有健脾、行气、止咳、化痰、消积之效。在岭南一带的沿海城市，气候湿热，人们易感湿热，复加饮食不节，过食肥甘，脾胃运化失司，湿痰与食积交结不解，壅阻肺络，咳嗽痰鸣，痰白而稠，胃脘不舒，纳呆，大便黏腻不爽，夜卧不安，舌质红，苔白厚腻，脉弦或滑。此种外感咳嗽兼夹食滞情况多见（儿童尤甚）。芒果核化痰消滞，配合茯苓健脾渗湿而断其生痰之源，脾健运，肺肃降，痰病就会加速治愈。在治疗咳嗽症见咳声重浊，或痰多难咳，伴腹胀、胃纳欠佳等兼夹食滞表现时选用上述药对，疗效甚佳。

3 验案举隅

患某，男性，39岁，身高170 cm，体质量90 kg。2016年3月22日初诊。主诉：感冒后咳嗽1月余。咳嗽阵作，声重浊，痰多，色白而稠，可咯出，自觉喉痒，咽稍红，有滤泡。胸脘不舒，活动后气短汗多，纳呆，时有饱胀不适感，口干饮不多，大便溏泄不爽，舌质暗红边有齿印，苔白厚腻，脉细弦滑。实验室检测：血常规未见明显异常，肺炎支原体（-）。胸片：双肺纹理稍粗，余未见明显异常。中医诊断：咳嗽，痰食阻肺证。西医诊断：支气管炎。辨证：考虑患者肥胖，素体湿痰内蕴，复加饮食不节，食积与湿痰交结不解，壅阻肺络，故见咳嗽痰鸣，痰白而稠，胸脘不舒，胃纳呆，大便溏泄不爽等症。舌质暗红边有齿印，苔白厚腻根部稍黄，脉细弦滑为痰湿内蕴之象。治法：和中消积，祛痰止咳。自拟方药物组成：莱菔子 15 g，厚朴 8 g（后下），神曲 15 g（后下），鸡内金 15 g，谷芽 30 g，枳壳 10 g，杏仁 15 g，浙贝母 12 g，天竺黄 10 g，橘红 5 g（后下），茯苓 15 g，芒果核 15 g，鱼腥草15 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300 mL。2016年3月27日二诊：咳嗽咯痰好转，但晨起有咳嗽胸闷，咯出较多白痰后，症状好转，仍有活动后气短汗多，胃纳增，进食稍多有胃部饱胀不适感，苔腻稍化，脉象同前。考虑脾失健运，肺失所养，宣肃失令。治以健脾理气，化痰止咳。方拟：陈夏六君子汤加减，药物组成：党参 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，甘草 5 g，陈皮 5 g，法半夏 10 g，莱菔子 15 g，葶苈子 15 g，北杏仁 15 g，浙贝母15 g，砂仁5 g（后下），款冬花10 g。5剂。后咳嗽治愈，胸脘不舒胸闷症状明显减轻，自觉消化功能较前好转，大便成形。后嘱常服参苓白术丸，节制饮食，加强体育锻炼。

4 结 语

随着自然环境和生活方式的变化，咳嗽发病率日渐上升，病因复杂，其误诊及误治率相当高，给人们带来了较大的困扰，尤其是慢性咳嗽，迁延难愈，严重影响生活工作及睡眠，有人甚至因此焦虑抑郁，临床治疗棘手。中医学对治疗咳嗽有大量的文献记载，积累了丰富的临床经验，刘老推崇清代医家程钟龄的观点，认为“肺体属金，譬若钟然”“钟非叩不鸣”。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪，“自外击之，则鸣”；劳欲、情志、饮食、炙煿之火，“自内攻之，则亦鸣”。而医者不知“去其鸣钟之具”，反时常“磨锉”其钟，将钟损坏，则“声嘶而鸣”也［16］。刘老认为对咳嗽的治疗效果，最能检验医者的水平和技能。需要细致观察，四诊合参，辨证求因，审因施治。若辨证准确，治法得当，选药对症，用量适宜，则可获良效。这些都体现了中医整体观和辨证论治的思想，也正是中医治病的优势所在。

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R249.8

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1004-745X（2017）11-1952-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.020

广东省东莞市市属公立医院重点专科建设补助项目

△通信作者（电子邮箱：lesleytan@126.com）

2017-05-28）