林季文主任中医师治疗小儿鞘膜积液学术经验*

杜洪煊 杨文海 杨京华△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

林季文主任中医师治疗小儿鞘膜积液学术经验*

杜洪煊1杨文海2杨京华2△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

鞘膜积液是小儿时期的外科疾患。林季文主任中医师认为该病病机为脾肾虚寒，水湿下陷；基本治则为温阳化气，逐水利湿；临证以五苓散为基础拟方治疗小儿水疝，取得较好的疗效。

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鞘膜积液（Hydrocele）是一种因过多的腹腔液体在鞘膜腔内积聚导致的疾病，临床表现为腹股沟或阴囊一侧或两侧出现囊性包块，是小儿时期的外科疾患［1-2］。考虑到积液长期存在可影响睾丸形态，进一步则影响生殖功能，现代医学建议对2岁及以上的该病患儿采用手术治疗［3］。然而外科处理存在出血、感染、损伤临近脏器等风险，且具有一定的术后复发率，往往较难为患儿及家长所接受。鞘膜积液归属于中医学“水疝”“偏坠”等范畴［4］，临床实践和文献研究［5-15］表明，中医药在治疗小儿水疝方面有一定疗效和独特的优势。

林季文主任中医师现为广东省中医院名老中医，出生于中医世家，曾师从岭南名医文子源先生，从事中医临床近60年，对治疗小儿水疝尤有独到见解，其立方精简、疗效卓著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现结合验案将林老治疗小儿水疝的学术经验介绍如下。

1 水疝源流

中医学对水疝有诸多论述，具备丰富的理论基础。描述首载于《黄帝内经》。《灵枢·刺节真邪第七十五》曰“饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，裳不得蔽，故命曰去爪”。首提阴囊囊性肿大的病机为津液内溢，下聚睾丸，症状表现为阴囊日渐肿大，治疗可用“去爪”刺法（刺关节支络）。病名首载于金朝《儒门事亲》，该书曰“水疝，其状肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿而状如水晶，或囊痒而燥出黄水，或少腹中按之作水声”。自此水疝被定义为一种独立的疾病，展开研讨。小儿水疝载于明代《婴童百问》，该书曰“又有水疝……小儿生下亦有如此者，不疼不痛，此皆不需攻击，不治而愈”，指出小儿水疝多不同于成人，多为先天性疾病，且有一定的自愈概率。

2 病因病机

林老研究中医古籍，并结合多年临床体会，提出诸病气源理论，认为小儿诸病与气的充盈或亏损，以及气机紊乱等密切相关，而小儿鞘膜积液的发病则与肝、脾、肾密切相关。

2.1 肾阳虚寒，不能温煦为病之根源 肾为先天之本，寓真阴而涵真阳。五脏六腑依肾阳以温养，故肾阳为全身诸阳之根，《景岳全书》言其“五脏之阳气，非此不能发”。林师认为，小儿为稚阴稚阳之体，肾常不足，水疝患儿先天禀赋尤为不足，寒湿邪气易趁虚而入，损伤阳气。若肾阳虚寒，不能温煦，则导致脏腑机能减退，肺脏虚寒不能主治节，脾脏虚寒不能主运化，三焦虚寒不能主气化，水液代谢失常，内停为患。加之肝气虚寒，气不疏水，升发不及，下陷肝经，则发为水疝。由此可见肾阳虚寒，不能温煦为鞘膜积液的发病根源。

2.2 脾阳虚寒，水湿结聚为病之基础 脾为后天之本，居中属土，主运化，对水液代谢起枢纽作用。《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。林师认为，小儿脾常不足，水疝患儿兼有下元不足，因火不暖土，中土更为虚寒。脾阳虚寒，不能散布水液至全身组织，不能回收水液以供肾气化，则导致水液代谢失衡，化生水湿、痰饮等病理产物。湿为阴邪，更伤阳气，以致虚虚之境；湿邪其性趋下，故所袭病位在下。由此可见脾阳虚寒，水湿结聚为鞘膜积液的发病基础。

2.3 肝木不升，水湿下陷为病之关键 厥阴肝木为人身最大的升机，肝主疏泄，对水液代谢起调节作用。《儒门事亲》言“岂知诸疝，皆归肝经”。林师认为，肾中元阳失温煦，则水寒不涵木，中土虚薄，则土不载木，风木失二者涵养、承载，遂发生厥阴下陷。又有肝主疏泄，能畅达气机，木气升发有序则气行津布，肝木不升则气机升发失序、水湿痰饮停于体内。小儿形气未充，若阴邪停聚，随厥阴下陷则发为水疝。由此可见肝木不升，水湿下陷为鞘膜积液的发病关键。

综上，林老认为小儿鞘膜积液病位在肝经，与脾、肾相关。肾阳虚寒，不能温煦脏腑，是水湿内停的根本原因；脾阳虚寒，水液运化失常，是水湿结聚的重要基础；肝木不升，阴邪停聚随厥阴下陷，是鞘膜积液的直接原因。病性总属本虚标实，病机总属脾肾虚寒，水湿下陷。

3 治疗特色

林老针对小儿鞘膜积液“脾肾虚寒，水湿下陷”的病机，提出“温阳化气，逐水利湿”的主要治则。临证基础方用五苓散，于原方基础上易桂枝为肉桂。同时，处方用药兼顾气机调理，灵活加减；临床结合生活护理，重视健康宣教。

3.1 古方化裁，溯本求源 林老认为，小儿鞘膜积液治当攻补兼施，以温阳化气，逐水利湿为主要治则。基础方用五苓散，并易桂枝为肉桂。五苓散出自汉代《伤寒论杂病论》，医家评其“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也”，是化气行水的代表方。林师解读认为，原方中泽泻、猪苓利尿渗湿，散已聚之水；白术、茯苓健脾渗湿，绝生湿之源；饮为阴邪，非温不得化，故佐以桂枝助阳化气，通利水道。而林师处方易桂枝为肉桂，则是治疝关键所在。肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，功能补火助阳，散寒止痛，温经通脉［16］。桂枝、肉桂同为肉桂树的药用部分，桂枝为其干燥嫩枝，性温，质轻走上；肉桂为其干燥树皮，性大热，质沉入下。桂枝助阳而不能补阳，功在解表通脉，适用于寒凝经脉的病证；肉桂能温补命门之火，功在补火助阳、益阳消阴，适应于阳虚类的病证。鞘膜积液病机基础为肾阳虚寒，是来源不足而非动力不足，药用肉桂比桂枝更为切合。《本草求真》评肉桂能“大补命门相火，益阳治阴”。若命门火旺，诸脏得温，脾土可运，肝木可升，则水湿可散，疝肿自消。

3.2 兼顾理气，处方灵活 针对小儿鞘膜积液的治疗，林师处方用药亦重视气机调理，符合《景岳全书》“治疝必先治气”的观点，也切合该病厥阴下陷，气机紊乱的病机关键。常用药为小茴香、柴胡、升麻、川楝子、荔枝核、橘核等，气陷者举之，气结者破之，气虚者益之。处方随症变化，灵活应用：湿重者加苍术、薏苡仁以利水渗湿；寒重者加吴茱萸、干姜以温阳散寒；久病夹瘀者加丹参、桃仁以活血化瘀；湿郁化热者加通草、石韦、白茅根以清热利尿。

3.3 结合生活，重视宣教 林老还强调，服药期间，忌生冷、避风寒，以免复感外邪；避免剧烈哭闹、活动，及时治疗便秘以免腹压剧增诱发疝内容物突出。若有先天性巨大疝囊或发生黏连的难复疝及疝肿嵌顿等外科急症，应及时复位，并配合西医外科治疗。疝肿消散后，仍需巩固治疗一段时间以加强疗效。林老临症近60年，治疗小儿鞘膜积液多例，屡治屡效，轻症可纯用中药治愈。

4 结 语

鞘膜积液是小儿时期的常见外科疾患，对于该病，临床医学以手术治疗为主要干预手段，但往往较难为患儿及家长所接受，而中医药在治疗小儿鞘膜积液方面有一定疗效和独特的优势。林老提出诸病气源理论，认为小儿鞘膜积液病位在肝经，与脾、肾相关。肾阳虚寒，不能温煦脏腑，是水湿内停的根本原因；脾阳虚寒，水液运化失常，是水湿结聚的重要基础；肝木不升，阴邪停聚随厥阴下陷，是鞘膜积液的直接原因。病性总属本虚标实，病机总属脾肾虚寒，水湿下陷，并提出“温阳化气，逐水利湿”的主要治则。临证基础方用五苓散，于原方基础上易桂枝为肉桂。同时，处方用药兼顾气机调理，灵活加减；临床结合生活护理，重视健康宣教，治疗效果卓著。

5 典型病案

患某，男性，4岁6个月，2016年8月8日因“发现左侧阴囊囊性肿大1年余”初诊。症见：左侧阴囊肿大，约鹌鹑蛋大小，局部无溃疡、皮疹；患儿平素易烦躁，纳一般，眠不安，大便溏，小便偏黄。舌淡红，苔厚腻，脉弦。查体：外观左侧阴囊明显大于右侧，质软，透光实验（+），触痛（-）。泌尿系彩超提示：左侧精索鞘膜积液（交通型）。家长对手术治疗有所顾忌，故求诊于中医。中医诊断：水疝（脾肾不足，寒湿下陷）；治法：温阳化气，逐水利湿。方药：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、猪苓、泽泻各10 g，白术、小茴香、柴胡、川楝子、通草、石韦、丹参各5 g，甘草3 g，麦芽15 g。12剂，每日1剂，水煎，分3次温服。2016年8月20日二诊：患儿左侧阴囊肿物较前明显缩小，烦躁减，多汗，仍纳欠佳，眠可，小便调，舌淡红，苔白腻，脉细滑。方药：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、猪苓、泽泻、荔枝核、山药、浮小麦各10 g，白术、小茴香、丹参、黄芪各5g，甘草、陈皮各3 g。15剂，每日1剂，水煎，分3次温服。2016年9月10日三诊：患儿左侧阴囊肿物进一步缩小，出汗稍减，无烦躁，纳眠可，二便调，舌淡，苔白微腻，脉滑。方药：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、猪苓、泽泻、荔枝核、山药、浮小麦各 10 g，白术、丹参、黄芪各 5g，甘草、陈皮各 3 g，莲子 15 g。 15剂，每日1剂，水煎，分3次温服。随访至2016年10月，患儿共治疗8周后，两侧阴囊大小基本对称。

按：案例中患儿肾阳不足，火不暖土，中土虚寒，水湿结聚，加之水不涵木、土不载木，阴邪下陷肝经，发为鞘膜积液。平素易烦躁，脉弦为肝气不调之象；纳一般，大便溏，舌苔厚腻，为中土虚寒，湿浊内停之象；湿郁化热，故虽肾气虚寒，但见小便偏黄，为本寒标热之象。首诊方以五苓散加减。方用肉桂温阳化气；茯苓、白术、猪苓、泽泻渗湿利水；配合小茴香温升厥阴，柴胡升阳解郁，川楝子行气散结；湿郁化热，加用通草、石韦以清热利尿；脾虚夹滞，加用麦芽消食化积；久病夹瘀，加用丹参活血化瘀，疏通水道。二诊患儿诸症改善，新见自汗，考虑为土不生金，肺卫气虚，腠理开泻之象，处方于前方基础上去麦芽、川楝子、柴胡以防耗散之痹，去通草、石韦以防寒凉伤阳，加用荔枝核辛温行气，山药、陈皮培土生金，黄芪、浮小麦益气固表。三诊患儿疝囊进一步缩小，邪实渐消，故以补益虚损为主，患儿兼具肺脾肾虚弱，遂去小茴香、丹参，加用党参、莲子，以五苓散合四君子汤合玉屏风散加减善后。本案中患儿疗程中出现自汗，体现小儿生理肺脾肾常不足，病理易寒易热，易虚易实的特点。林老处方用药，体现出“选药灵活、切中病机”的遣药理念和处方特色。

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R249.8

A

1004-745X（2017）11-1950-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.019

广东省中医院中医药科学技术研究专项资助（YK2013B2N18）：文子源儿科学术流派传承工作室

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2017-04-06）