胸腔镜教学中系统腔镜培训的应用研究

罗洞波　吕红博　孙晓宏

【摘要】 目的：探讨系统腔镜培训在胸腔镜教学中的应用效果。方法：选择2014年2月-2016年2月在本院胸外科实习的五年制本科实习医生72名，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各36名。对照组给予传统教学方法，观察组给予腔镜持镜训练结合传统教学方法，对比两组的教学效果。结果：实习结束后对学生进行考核，观察组理论知识考核内容包括解剖知识、腔镜操作要领、流程、病理学特征、疾病诊断知识的评分均明显高于对照组，扶镜操作评分、学习积极性评分、学生对教学方法的评价评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在胸腔镜教学中采用系统腔镜培训可明显提高实习学生学习效果，提高教学质量，值得推广。

【关键词】 胸腔镜； 教学； 系统腔镜培训； 教学质量

【Abstract】 Objective：To explore the effect of systemic thoracoscopic training in thoracoscope teaching.Method：72 five-year undergraduate students in our hospital thoracic surgery were selected from February 2014 to February 2016，they were divided into observation group and control group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group received traditional teaching method，the observation group was treated with systemic endoscopic training combined with traditional teaching methods，the effects of two groups were compared.Result：The students assessment after the end of the internship，the theoretical knowledge examination including anatomic knowledge， endoscopic operation essentials，process and pathological features and diagnosis knowledge scores of observation group were significantly higher than those of control group，the support the endoscope operation score，learning enthusiasm score，and evaluation on teaching method of students in observation group were higher than the control group，the differences were statistical significance （P<0.05）.Conclusion：The systemic thoracoscopic training in teaching can improve the effect of student learning， and the quality of teaching，it is worthy of promotion.

【Key words】 Thoracoscopy； Teaching； Systemic endoscopic training； Teaching quality

First-authors address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.020

外科是一門实践性与技巧性很强的学科，其中胸外科不仅专业性强，而且内容抽象、复杂难懂、操作技术不容易掌握，因此探讨有效的教学方法使学生在较短的时间内熟练掌握相关理论知识和操作要点是每个授课老师面临的问题。近年来，随着外科技术的发展，微创技术具有对人体原有结构和功能的破坏程度较小、并发症少、患者恢复快等特点而受到医生和患者的青睐[1]，同时也为胸外科教学创造了便利条件。胸腔镜手术是微创胸外科手术主要胸部入路术式之一[2]，普通开胸手术均可通过胸腔镜技术完成[3]，因此该技术的应用越来越广泛，甚至有逐渐取代传统开胸手术的趋势[4-5]。胸腔镜技术也成了胸外科医师应该掌握的技术，因此越来越多的医师加入到胸腔镜的培训学习之中。但目前尚缺乏针对实习医师的腔镜操作培训规范和教学经验[6-7]，持镜技巧在胸腔镜操作中占有重要地位。笔者在胸腔镜教学中，系统腔镜培训作为重要内容，将腔镜模拟操作教学纳入到对实习医生的培训，使其在熟练掌握理论知识的基础上，尽快建立腔镜下三维空间的理念，增强其动手操作能力、手-眼配合能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月-2016年2月在本院胸外科实习的五年制本科实习医生72名，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各36名。观察组男21名，女15名；年龄21～27岁，平均（23.68±1.21）岁。对照组男22名，女14名；年龄21～27岁，平均（23.91±1.13）岁。两组的一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）观察组给予腔镜持镜训练，入科前在本院临床技能中心安排持镜训练，1.5 h/d，共2周。将胸腔镜操作的多张图片放在模拟箱内，受训者持30°镜在模拟箱内找到图片，放入视野中心，通过角度的变化，调节进行照相，反复练习，以培养其腔镜下的方向感、空间感、二维空间思维能力及持镜能力。（2）对照组给予常规教学方法，不参加腔镜持镜训练。两组学生进入胸腔外科后，均经过组织观看胸腔镜手术视频、参观胸腔镜手术、参加手术三个过程。在观看视频的过程中，带教老师向学生讲解胸腔镜的操作要领、操作流程、注意事项、解剖要点，使学生熟练掌握胸腔镜的操作技巧和流程，进一步熟悉胸腔脏器解剖结构，学习操作经验，参观胸腔镜手术进一步增加学生感知能力。学生在带教老师的带领下参加胸腔镜手术，在老师的帮助下实地操作胸腔镜，初期可根据主刀老师的要求调整腔镜视野，以增强镜头操作的空间感、方向感、适应真实腔镜操作。隨着参加手术的增多，可逐渐主动调整术野、配合手术的顺利进行。

1.3 观察指标 实习结束后对实习医师进行胸外科知识考核，自行设计调查问卷，内容包括解剖知识、腔镜操作要领、流程、病理学特征、疾病诊断知识等，总分100分，每项20分。并由3名胸外科医生对学生的实际操作能力进行评分，每项总分20分。由学生对教学方法进行评分，总分20分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的考核成绩比较 观察组5项考核指标评分均明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 胸外科医生对两组学生实际操作能力评价比较 观察组与对照组扶镜操作评分分别为（18.92±1.22）分、（16.04±2.18）分，学习积极性评分分别为（19.01±0.56）分、（16.33±1.75）分，观察组均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 学生对教学方法评价 观察组评分为（18.91±1.21）分高于对照组（15.98±2.56）分，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胸腔镜手术视野清晰、操作方便，已经成为食管、肺、纵隔等部位的常规手术[7-8]。胸腔镜手术的重要性日益凸显，胸外科的临床教学要求理论学习、技能操作并重，传统的胸外科临床教学中只注重胸腔镜的结构介绍、适应证等的讲授，而基本不传授具体的微创操作技术。实习生在胸腔外科实习时间较短，操作胸腔镜的机会少，甚至没有接触过腔镜，因此即使在老师的帮助下也很难完成腔镜下胸腔内操作，更不用说独立操作了。同时由于实习生本身定位不准、手、眼配合不好，容易出现误伤[9]，带教教师不能放手让其独立操作，因此实习生在实习结束后腔镜技能操作方面提高很少。而目前腔镜外科手术教学尚缺乏统一、规范的教学大纲，在基础教学中难以开展。

笔者将胸腔镜知识纳入实习生的教学中，使其熟练掌握腔镜手术的基本操作流程并参与实际操作，这也是教学带教的必然结果[10-11]。胸腔镜技术基本操作的学习过程包括：对胸腔镜器械的认识和正确使用，对设备进行调试，通过腔镜模拟训练器的练习建立二维空间思维及器械使用、分离等基本操作，通过动物实验提高学生对胸腔镜的认识[12]。观察组实习生在进入胸腔外科前，先行腔镜持镜训练，腔镜模拟训练器的训练，建立二维空间思维，培养对腔镜下的方向感、空间感，提高感性认识。进科后进入临床培养，组织观摩胸腔镜手术视频，实习生熟悉胸腔脏器解剖结构、充分掌握腔镜手术基本流程的基础上参加手术，在带教老师的带领下作为第二助手尝试操作镜头，使实习生建立腔镜下操作镜头的方向感、空间感及基本操作。出科时在手术操作流程、解剖、诊断、病理、扶镜操作等方面的考核成绩均较理想，学习积极性明显提高，也说明让实习生参加手术操作有利于提高其主动学习积极性。

在胸腔镜手术中，胸腔镜镜头是否稳定与手术进程密切相关。在常规手术中，术者的触觉对于手术操作非常重要，但胸腔镜手术对视觉的要求更高[12]。因此，作为术者“眼睛”的第二助手对于术者有重要作用[13]。第二助手的手眼需要密切配合，紧跟术者的动作，为术者做好配合。在熟练镜头操作、手术流程后可用镜头引导术者下一步的操作，发挥镜头引导性和预判性的作用[14]。手术中需要不断旋转镜头，因此第二助手需要对镜头旋转有正确地把握，胸腔镜手术对解剖的要求较高，通过腔镜位置和角度的变化，不断暴露支气管、纵膈、食管等，使实习生不但熟悉手术过程，对解剖结构、疾病病理、诊断等方面也加深了认识。在实习生对镜头操作熟练后，可根据术者要求进行镜头旋转，让术者几乎感觉不到扶镜手的存在[15-16]。

持镜的技巧对胸腔镜操作非常重要，如果腔镜在术中不能保持水平，会严重影响术者的操作[17]。而腔镜手术所需求的手眼协调能力，三维空间的感知能力必须通过长时间的训练才能逐渐适应提高[18]。因此应进行积极的腔镜扶镜技能训练，以保证腔镜手术顺利开展。本组资料中，观察组扶镜考核成绩明显高于对照组，提示腔镜训练的效果显著，因器械真实，模拟扶镜可获得与临床手术相同的扶镜手感，从而为手术操作做好准备。实习生通过腔镜持镜训练可以在较短的时间内充分掌握腔镜的正确使用情况、手术流程，尽早适应手术二维空间感。

腔镜手术与传统开放手术主要是二维空间和三维空间的观念感区别[19]，传统开放手术在三维空间中，人眼可以很容易对物体的不同层面、不同距离作出判断，而且很准确的夹持，但在二维空间中上述操作则比较困难，因此实习生应在较短的时间内建立二维操作的理念，腔镜持镜训练帮助实习生很好地解决了这个问题。在胸腔镜下，术者触觉反馈基本消失，因此对术中的要求也更高，需要对组织结构作出准确判断，而通过手术录像、手术观摩等可使患者解剖结构明显放大，尽快熟悉胸腔内不同部位的解剖特点，腔镜下放大的病变特点也为实习生掌握解剖结构提供了方便。

综上所述，在胸腔镜教学中采用系统腔镜培训的教学方式效果较好，实习结束后实习生对该教学方式较高的满意率也证明了这一点。扶镜技术提高了实习生对腔镜的学习积极性，可有效提高教学质量，值得推广。

参考文献

[1]施超，陈晓辉.胸腔镜手术教学探讨[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（9）：60-62.

[2]郭建极，陈铭伍，冼磊，等.胸外科研究生胸腔镜手术的培养与训练[J].中国现代医生，2012，50（32）：116.

[3]罗立峰，曹万英，闫康，等.腔镜持镜训练在胸外科临床教学中的应用[J].西北医学教育，2014，22（4）：831-833.

[4]高蕊，张勇，付军科，等.应用系统腔镜培训在胸腔镜教学中的探索[J].西北医学教育，2013，21（5）：1056-1058.

[5]车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：181-184.

[6]乔文亮，周建华，刘法兵.3D胸腔镜系统在胸部微创手术中的初步应用[J].中国癌症杂志，2015，25（4）：305-306.

[7] Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills[J].Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

[8]谢晓勇，冯旭.电子胸腔镜技术的教学体会—以胸腔镜治疗肺癌为例[J].微创医学，2015，10（3）：358-359.

[9]蔡开灿，熊刚，刘素娥.胸腔镜手术的局部解剖学教学[J].局解手术学杂志，2014，23（4）：435-436.

[10]馬金山，杨勇伟.浅谈胸外科临床研究生教学体会[J].新疆医学，2014，44（7）：172-173.

[11]丁新宇，黄可南，唐华.胸腔镜高清手术视频在胸外科教学中的意义[J].中国医学工程，2015，23（12）：188-190.

[12]张子祥，张旭，张立峰，等.腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用[J].中国现代医生，2014，52（29）：90-92.

[13]周悦，黄华兴，骆金，等.胸腔镜技术应用以提高胸心外科教学效果的研究与实践[J].南京医科大学学报（社会科学版），2013，58（5）：472-474.

[14]刘边疆，黄华兴，王巍，等.应用腔镜技术提高泌尿外科临床教学效果的体会[J].南京医科大学学报（社会科学版），2013，13（4）：373-375.

[15]郭刚，张继朋，李高峰，等.浅谈胸腔镜外科临床教学的体会[J].中国医药导刊，2012，14（2）：349-351.

[16]蒋伟，林宗武，王群.胸腔镜手术教学方法的探讨[J].西北医学教育，2012，20（3）：607-609.

[17]刘涛，周华富，郭建极.胸外科住院医师胸腔镜手术的培养与训练[J].湖北民族学院学报·医学版，2016，33（1）：63-65.

[18]卢冠军，候春丽，候学红，等.腹腔镜训练器在腹腔镜培训中的应用[J].宁夏医科大学学报，2013，35（10）：1153-1155.

[19]杜恒，廖虎，宋志芳，等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：347-351.

（收稿日期：2016-10-18） （本文编辑：周亚杰）