老年妇科腹腔镜手术麻醉中静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉的效果对比

郭 波 陈晓燕

(重庆市中医院麻醉科，重庆 400000)

老年妇科腹腔镜手术麻醉中静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉的效果对比

郭 波 陈晓燕1

(重庆市中医院麻醉科，重庆 400000)

目的 探讨静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉对老年妇科腹腔镜手术患者麻醉效果、血流动力学、应激反应及短期认知功能等的影响。方法 80例于全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者按照麻醉方法分为静吸复合麻醉组与全凭静脉麻醉组各40例，对比两组患者麻醉效果，麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管(T1)、手术结束时(T3)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)等血流动力学指标，去甲肾上腺素、肾上腺素等应激反应指标及短期认知功能。结果 静吸复合麻醉组麻醉起效时间、睁眼时间、拔管时间明显长于全凭静脉组(P<0.05)，静吸复合麻醉组T1、T2时SBP、DBP较T0均明显降低，全凭静脉麻醉组T1较T0明显降低，静吸复合麻醉组T1、T2、T3时HR较T0均明显提高，且T1、T2时均明显高于全凭静脉麻醉组(P<0.05)。两组去甲肾上腺素T3较T0明显提高，静吸复合麻醉组肾上腺素T3较T0明显升高，且高于全凭静脉组T3，全凭静脉麻醉组T1～2较T0降低，T3较T0升高(P<0.05)。麻醉诱导后24 h静吸复合麻醉组简易精神状况(MMS)评分低于全凭静脉组(P<0.05)，余未见明显差异。静吸复合麻醉组麻醉后6、12 h认知功能障碍发生率明显高于全凭静脉组(均P<0.05)。结论 静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉应用于老年妇科腹腔镜术中均可获得显著效果，患者的血流动力学及生理指标稳定，其中全凭静脉麻醉的效果更好，生命体征更加平稳，应激反应更小，短期认知功能影响更小。

静吸复合麻醉；全凭静脉麻醉；腹腔镜手术；血流动力学；短期认知功能

1 妇产科

微创手术治疗妇科疾病不仅具有疼痛轻、微创等临床特点，也可促进患者快速恢复和减少术后并发症的发生。但是，腹腔镜手术中气腹是必备条件，易对机体血流动力学造成影响，尤其老年患者，需进行高水平麻醉以减少对机体应激系统造成的刺激〔1〕。随着年龄的升高术后认知功能障碍(POCD)的发病率也增高，特点为夜间发生，病情波动，急性发作，通常发生于术后5 d内，具有夜间较重，晨起较轻的特点,可导致患者住院时间延长，功能恢复延迟，并对日后日常生活造成影响〔2〕。本文旨在对比静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉对妇科腹腔镜手术麻醉效果、血流动力学、应激反应及短期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年5月至2015年5月收治的80例拟行妇科腹腔镜手术的老年女性，按照麻醉方法分为静吸复合麻醉组与全凭静脉麻醉组各40例，静吸复合麻醉组年龄62～77〔平均(65.9±4.1)〕岁，体重45～74 kg，平均(61.4±10.5)kg，身高(156.5±9.4)cm，病程(3.4±2.0)年，其中19例卵巢囊肿，21例子宫肌瘤，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ级26例，Ⅱ级14例。全凭静脉麻醉组年龄61～74〔平均(65.9±5.5)〕岁，体重48～76 kg，平均(61.3±5.4)kg，身高(155.8±8.9)cm，病程(3.7±2.1)年，其中18例卵巢囊肿，22例子宫肌瘤，ASAⅠ级28例，ASAⅡ级12例。两组年龄、体重、身高、病程、疾病类型、ASA分级无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准:(1)确诊为卵巢囊肿、子宫肌瘤等良性妇科疾病；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前无慢性疾病，如肝肾、呼吸系统、心血管系统、糖尿病、高血压等疾病；(4)年龄>60岁；(5)无神经、精神疾病史；(6)48 h内未使用阿片类药物和心血管类药物；(7)患者或家属了解本次试验流程及目的，并签署了关于本次试验的知情同意书〔3〕。排除标准:(1)患者或家属不同意纳入研究者；(2)合并不适合腹腔镜手术的其他因素；(3)合并肝肾功能不全，呼吸系统疾病，心血管疾病者；(4)不排除恶性占位性病变者。

1.2 麻醉方法 两组患者在进入手术室后均给予常规监测，给予桡动脉测压，建立有效的锁骨下静脉通路，连接脑电双频谱仪(由艾斯柏克特医疗系统有限公司生产)。术前0.5 h给予静脉注射咪唑安定(宁波市振捷化工有限公司，国药准字：H20041106)及东莨菪碱(山东潍坊制药厂有限公司，国药准字：H20058488)，按照常规剂量使用丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20030115)、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256)行麻醉诱导后插入气管导管。手术中根据脑电双频谱仪对丙泊酚或吸入麻醉药物七氟醚(山东科源制药有限公司，国药准字：H19990157)的用量给予适当调整，以确保维持脑电双频谱仪值在50～60之间。静吸复合麻醉组持续吸入七氟醚，并间断推注瑞芬太尼。全凭静脉麻醉组采用靶控输注泵(由北京东方城益通科技有限责任公司)为患者行静脉输注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，根据脑电双频谱仪调整靶控浓度，同时静脉持续泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1以维持麻醉，手术结束前对腹膜缝合时停止输注舒芬太尼，缝合皮肤结束时停止输注丙泊酚。

1.3 观察指标 (1)麻醉效果：对比两组患者麻醉起效时间、拔管时间、睁眼时间。(2)血流动力学：对比两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管(T2)、术毕(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。(3)应激反应：检测两组各时间点去甲肾上腺素、肾上腺素水平。(4)短期认知能力：分别于麻醉诱导前、麻醉结束后6、12、24、72 h采用简易精神状况检查(MMS)法〔4〕测试患者认知功能，最高分为30分，存在认知障碍者得分≤23分。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉效果对比 静吸复合麻醉组患者麻醉起效时间〔(4.27±1.01)min〕、睁眼时间〔(19.29±4.16)min〕、拔管时间〔(25.76±6.04)min〕明显长于全凭静脉组〔(1.64±0.21)min，(8.31±2.13)min，(15.69±3.47)min；t=2.169、6.728、9.737,P<0.05〕。

2.2 两组患者不同时间点血流动力学指标对比 静吸复合麻醉组SBP、DBP T1、T2较T0均明显降低，全凭静脉麻醉组T1较T0明显降低，静吸复合麻醉组HR T1、T2、T3较T0均明显提高，T1、T2均明显高于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者不同时间点应激反应水平对比 两组去甲肾上腺素T3较T0明显提高，静吸复合麻醉组肾上腺素T3较T0明显升高，且高于全凭静脉组T3，全凭静脉麻醉组T1～2较T0降低，T3较T0升高(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时间点血流动力学指标对比±s，n=40)

与T0相比：1)P<0.05；与全凭静脉麻醉组相比：2)P<0.05;下表同

表2 两组应激反应水平对比

2.4 两组患者认知功能水平对比 两组麻醉诱导前、诱导后6、12、72 h MMS评分未见统计学意义(P>0.05)，麻醉诱导后24 h静吸复合麻醉组MMS评分低于全凭静脉组(P<0.05)。见表3。静吸复合麻醉组患者麻醉后6 h和12 h POCD发生率为25%(10例)和 12.5%(5例)，明显高于全凭静脉组的20%(8例)和7.5%(3例)(χ2=2.673,3.521，均P<0.05)。

表3 两组患者认知功能水平对比±s，n=40，分)

3 讨 论

腹腔镜手术中使用全麻不仅可消除患者的焦虑、紧张等不良情绪，具有较快的麻醉诱导速度，低血压等不良反应发生率降低，同时可保持良好的通气及供氧效果，更易被患者所接受认可〔5〕。但有报道指出，手术所产生的应激反应可引起机体出现一系列反应，以交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴作为主要作用途径，包括代谢紊乱、内环境紊乱甚至免疫抑制等〔6〕。由于老年腹腔镜手术面对的对象较为特殊，在实施全麻期间需考虑因麻醉药物剂量或药物种类对老年患者造成影响。目前，除了在术前使用的肌肉松弛剂外，在临床上得到广泛应用的麻醉及相关药物均较为容易对老年患者产生的危险性〔7〕。建立CO2气腹是腹腔镜手术中的必要过程，会导致CO2弥散吸收和术者腹内压增高，导致出现手术患者心动过速、血压升高，机体分泌激素增多，出现严重的神经-内分泌反应，交感神经系统异常兴奋、脑组织水肿、颅内压力增高等一系列改变，从而麻醉效果受到影响。在调节麻醉深度方面静吸复合麻醉有明显不足之处，而全凭静脉麻醉对注射剂量、药物浓度等的可控性明显优于静吸复合麻醉。

丙泊酚作为现临床上一类较为常用的静脉麻醉药物，具有较高的起效速度，且代谢较为迅速，维持速度较短，术后苏醒快，在其进入体内后，约50%以上的药物被肝脏代谢，其余不到50%的部分在达到脑循环之前已被体内其他组织所稀释，安全性较高〔8〕。但需注意的一点是，若其剂量在2.5 mg/kg以上时则易对脑组织产生明显的抑制作用，但若其剂量在2.5 mg/kg以下则不会出现上述情况。因此，采用丙泊酚作为麻醉维持相比于吸入麻醉更具有显著的临床优势〔9〕。瑞芬太尼作为一种新型的超短效u型受体激动剂，在血液和组织中水解速度迅速，1 min内科达到血-脑平衡，其维持时间短，起效快。临床研究资料显示〔10〕，其与芬太尼的镇痛效果相当，但具有更快的起效速度，即1～3 min达到高峰，持续时间较短，因此，反复使用仍无蓄积，且不会对老年人造成不良影响，安全性较高。老年患者对全麻药的敏感性由于重要脏器功能降低而增加，且围术期血流动力学波动较大，代谢减慢，因此，患者术后恢复和麻醉安全性会受到一定影响。另外，有临床研究结果显示，瑞芬太尼在体内可被非特异性血浆酯酶分解，无需经过器官代谢，并在老年手术患者采用全麻时可维持老年患者血流动力学的稳定性，不会引起血压、心率等较大的变化，可对手术应激产生较好的抑制反应，安全性较高。POCD的发病率随着临床手术治疗应用范围的扩大而逐年上升，是患者麻醉手术措施和病理生理异常影响的结果，是术后常见并发症之一〔11〕。老年人群发生POCD的发生率较高，临床主要表现为社会融合能力减退、语言理解能力减退、记忆受损、注意力下降、焦虑和认知能力减退等。患者术后生活质量可受到POCD的严重影响，老年患者术后发生的认知功能障碍是一种急性精神紊乱综合症状，是由于中枢神经系统功能退化引起的中枢神经递质系统紊乱。POCD与低血压、术后感染、二次手术、教育程度低、麻醉时间、年龄等有关。手术麻醉后的认知功能评价方法主要为MMS测试法，大脑的认知功能是其评价的重点。该法对理解能力较低和文化程度较低的老年患者非常适用，可将患者认知功能如实反映，且简单易行，具有较高的可信性和有效性〔12〕。

本文结果提示，全凭静脉组相比于静吸复合组，二者虽可对老年患者造成较小的影响，但全凭静脉组更易达到理想的麻醉状态，患者的血流动力学及生理指标稳定，生命体征更加平稳，临床医师需结合患者自身情况慎重选择全身麻醉方式，包括麻醉药物使用剂量及用药试剂等。

1 Williams A,Ruddock Y.The use of bispenctral index monitoring(BIS) in conscious sedation〔J〕.Emerg Med J，2015;32(5):414-5.

2 原桂华，宫尚珍，万凌峰，等.七氟烷吸入麻醉的最低肺泡有效浓度与脑电双频指数的相关性分析〔J〕.浙江医学，2011;33(11):1689-90.

3 黄美华，项 海，王彩仙.七氟烷吸入麻醉下高碳酸血症对脑电双频指数的影响〔J〕.中国基层医药，2011;18(18)：2551-2.

4 Lee U,Ku S,Noh G,etal.Disruption of frontal-parietal communication by ketamine,propofol，and sevoflurance〔J〕.Anesthesiology，2013;118(6)：1264-75.

5 高丽君，沈虹春，戎小平.两种全麻方式下二氧化碳气腹对老年妇科手术患者脑电双频指数和氧代谢的影响〔J〕.浙江医学，2015;37(11)：945-50.

6 陈 序，黄秋兰.妇科腹腔镜手术中七氟烷与丙泊酚、瑞芬太尼靶控全身麻醉效果的比较〔J〕.广西医学，2012;34(11)：1463-5.

7 木若文，木若南，华 莹，等.妇科腹腔镜手术并发症的临床分析及预防措施〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(24)：6047-8.

8 刘晓欧.靶控输注舒芬太尼麻醉对妇科腹腔镜手术老年患者围术期应激反应的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(8)：1923-4.

9 Jeanne M,Clement C,De Jonckheere J,etal.Variations of the analgesia nociception index during general anesthesia for laparoscopic abdominal surgery〔J〕.J Clin Monit Comput，2012;26(4)：289-94.

10 向 波，颜 娅.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在老年妇科腹腔镜手术麻醉中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(19)：5471-2.

11 彭 伟，庞登戈.布托菲诺对妇科腹腔镜术患者苏醒期疼痛和躁动的影响〔J〕.广西医学，2011;33(12)：1610-2.

12 夏燕飞，黄 浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响〔J〕.中华老年医学杂志，2012;31(2)：144-6.

〔2016-11-03修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

重庆市卫生计生委医学科研计划项目(No.20142068)

陈晓燕(1976-)，女，硕士，副主任医师，主要从事临床产科危重急症方面的研究。

郭 波(1976-)，男，主治医师，主要从事妇产科麻醉方面的研究。

R614

A

1005-9202(2017)05-1192-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.073