BNP在心力衰竭中的研究进展

邢阿光，黄贤胜

（承德医学院，河北承德 067000）

BNP在心力衰竭中的研究进展

邢阿光，黄贤胜△

（承德医学院，河北承德 067000）

脑钠肽；心力衰竭；临床应用

脑钠肽（Brain natriuretic peptide,BNP）是一种主要由心室合成并分泌的激素，能特异性地反映心室功能的改变，且灵敏度较高。随着研究的不断深入，BNP在心力衰竭中的价值越来越受到重视[1]。为此，本文对BNP在心力衰竭中的研究进展进行综述。

1 BNP概述

BNP由32个氨基酸残基构成，是一种主要由左心室合成并分泌的多肽类激素，最早由Sudoh等日本学者于1988年从猪脑组织中分离出来[2]。心肌细胞中的脑钠肽前体（prepro-BNP）含108个氨基酸，当心室肌受到牵张时，存储的prepro -BNP分泌释放入血，并很快等摩尔分解为由76个氨基酸组成的无活性的N端前脑钠肽（NT-proBNP）和由32个氨基酸组成有活性的BNP[3]。刺激BNP分泌和释放的因素包括化学因素(暴露于肾素系统)、物理因素(心室机械牵张)及代谢因素(缺氧、缺血)三个方面。BNP主要的生理作用包括：①选择性舒张肾动脉，提高肾血流量，利尿，减轻心脏前负荷，且作用明显强于普通的噻嗪类利尿剂；②通过抑制交感神经的兴奋性减慢心率，改善心肌供氧，扩张血管； ③通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ的释放，以及醛固酮的合成与分泌，达到降压的效果[4]；④舒张冠状动脉，降低冠脉血流阻力，增加冠脉血流量；⑤抑制纤溶酶原激活物抑制因子-1的表达，防止血栓形成；⑥调节心室功能和压力负荷[5]。

2 BNP在心力衰竭诊断中的应用

轻度心室负荷增加即可引起BNP合成增多，表明BNP浓度可作为心室功能障碍的一项敏感的生物学指标[6]。既往人们通常将心脏彩超作为诊断心力衰竭的“金标准”，但在一些紧急情况下，彩超的作用有限。例如有研究提示[7]，对于一些劳力性呼吸困难患者，血浆BNP水平作为一种心力衰竭标志物，其诊断价值要优于左室射血分数（LVEF）。2001年，欧洲心脏病协会的心力衰竭指南已将BNP水平作为心力衰竭诊断的客观指标之一。根据2004年美国心脏病学会（ACC）专家BNP共识：如果BNP＜100pg/ml，心力衰竭的可能性极小，其阴性预测值为90%；如果BNP＞500pg/ml，心力衰竭的可能性极大，其阳性预测值为90%。2008年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南中亦明确指出，血浆脑钠肽（BNP）水平对于急性心力衰竭的诊断和预后有重要意义[8]。血浆BNP水平在400pg/ml以上,支持急性心力衰竭的诊断；血浆BNP水平在100-400pg/ml之间,应考虑其它疾病，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭代偿期等；血浆BNP水平＜100pg/ml,基本除外急性心力衰竭的诊断，考虑是否为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等疾病[9]。

3 BNP用于心力衰竭的病情评估

研究发现，血浆BNP浓度与心力衰竭纽约心脏协会NYHA分级呈正相关，与左室射血分数（LVEF）呈负相关[10]。随着左心室扩大程度的增加、心力衰竭分期的进展，BNP水平也随之增高，提示左室射血功能的减退；治疗后，心力衰竭期患者血浆BNP水平随着心力衰竭的好转而下降，同时NYHA分级和LVEF也明显改善[11]， 表明BNP水平能很好地反映左心室的负荷情况。宋燕华等[12]将90例慢性心力衰竭患者按照NYHA心功能分级分为3组，其中II级42例、III级31例、IV级17例，分别测每组患者的LVEF和BNP水平，结果发现随着患者心功能的降低，即NYHA分级的逐渐升高，患者LVEF逐渐减低,血浆BNP水平持续增高，进一步说明血浆BNP水平可以作为反映患者心功能和左室负荷状况的有效指标。他们的研究还发现，血浆BNP水平的上升情况与左室重塑的程度一致，提示血浆BNP水平能用于评估左室重塑和左室功能状况。因此，BNP水平可用于心力衰竭的病情评估。

4 BNP在心力衰竭治疗中的意义

通过对心力衰竭发生机制的深入研究，发现神经内分泌因素在心力衰竭的代偿、发生、发展中起着非常重要的作用[13]。BNP作为神经体液因子之一，在心力衰竭中的作用已经得到证实。重组人脑利尿钠肽（rh-BNP）是利用基因技术合成的与BNP具有相同分子结构的多肽类药物，作用亦与BNP相同，生物半衰期约为22min[14]。rh-BNP主要通过与利钠肽受体结合升高细胞内环磷鸟酸苷（cGMP）的浓度，引起平滑肌舒张。cGMP作为第二信使可进一步发挥扩张动脉和静脉血管的作用，从而迅速降低平均动脉压、右房压和肺毛细管楔压，进而降低心脏前后负荷，因此能够迅速减轻心力衰竭患者呼吸困难的程度，同时还可以缓解全身症状[15]。此外，rh-BNP还具有以下功能[16]：①通过扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，从而增加心肌供血供氧，改善心脏功能；②可以激活KATP通道，限制急性心肌梗死（AMI）面积的扩大；③能参与保护心室功能，抑制心肌重塑。同时，rh-BNP和硝酸甘油具有相似的改善血流动力学的作用，和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂有类似的神经激素拮抗作用。因此，rh-BNP是一个具有广泛应用前景的治疗心力衰竭的药物。

目前，很多学者正在试图研究BNP能否作为心力衰竭药物治疗疗效判定的指标。既往充血性心力衰竭的治疗通常采用β-受体阻滞剂、ACEI及利尿剂等药物，在应用这些药物治疗的过程中，由于个体差异、心力衰竭程度不同及用药剂量不同，显示血浆BNP浓度呈现不同程度的降低，考虑与RAAS系统受抑制导致心室重塑减少或心室充盈压降低有关[17]。但不同的临床试验得出了不同结论，目前仍缺乏大规模的前瞻性临床研究来证明BNP可作为住院患者心力衰竭监测和指导药物治疗的指标。

5 BNP用于心力衰竭的预后评估

有研究者[18]对130例确诊的心力衰竭患者进行随访，10年后存活的106例患者血浆BNP水平平均为64.2pg/ml，死亡的24例患者生前血浆BNP水平平均为207.1pg/ml，表明BNP水平与患者结局有关，可用于评估心力衰竭患者的预后。Doust等[19]汇总分析了19项研究，发现在不同程度心力衰竭患者中，BNP浓度每增加100pg/ml，死亡率相对增加35%；并且发现，BNP水平越高，患者的死亡率越高，治疗预后也越差。在对心力衰竭预后的判断上，与去甲肾上腺素、醛固酮和肾素活性等神经内分泌标志物相比，BNP具有明显的优势[20]。另一项研究表明，动态监测BNP水平可预测晚期心力衰竭患者心脏移植的风险和心力衰竭患者死亡的风险，可为急性心力衰竭患者提供准确的预后信息，而且还可为临床药物治疗的疗效评估提供帮助[21]。我国的指南也指出，BNP持续增高，在临床上表示预后不良；如果治疗后BNP＜200pg/ml，则表明有较好的治疗效果。上述研究均提示，血浆BNP水平是心力衰竭预后评估的重要指标，可用来评估心力衰竭患者的预后。

6 前景展望

目前，我国各级医院对心功能评价的手段主要是心脏彩超，因准确性高、针对性强等特点，患者乐于接受。但心脏彩超也有自身的不足，当心率过快时，心室各项指标误差就会加大，如心房颤动患者就无法准确测出心室射血分数[22]。李莉等[23]采用M型超声心动图证实，正常人A/T比值与二尖瓣血流频谱A/E比值存在良好正相关，但前提是建立在与二尖瓣血流频谱作对照的基础上，如果左心室舒张功能减退，二尖瓣血流频谱假性正常时，心室舒张功能的评价就会很容易受到影响，从而影响测量结果。

针对上述缺陷，BNP有着自身明显的优势。BNP不仅反映灵敏、准确性高，而且检测价格便宜、检测方便，短时间内即可获得结果，阴性预测价值高，这对于急诊医生排除心力衰竭或作进一步病情评估具有非常重要的意义。BNP还可以作为诊断心力衰竭的一个简单辅助工具，随着研究的进展，有可能成为心力衰竭有效的筛查手段。此外，BNP还可被用于治疗心力衰竭，能在传统心力衰竭治疗方法的基础上，提供一种新的治疗方案。BNP在心力衰竭诊断中灵敏度和特异度均很高，因此，有专家建议将BNP水平作为心力衰竭新的金标准之一。BNP作为心力衰竭的一个重要标志物，在今后的临床工作中有着非常广阔的应用前景。

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1004-6879（2017）03-0247-03

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