新医改背景下医疗费用控制探析

王永成 李文

新医改背景下医疗费用控制探析

王永成 李文

控制医疗费用不合理增长是深化医改的重要目标和任务，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是新医改的最终目标。通过总量控制、结构调整、规范医疗、改革医药、分级诊疗等综合措施的实施，多措并举有效控制医疗费用不合理增长，是实现医改目标的关键所在。

医疗费用 绩效管理 成本控制 补偿机制 分级诊疗

以医改调整医疗服务价格为契机，持续降低医疗收入药品和耗材费用占比，提高劳务类收入占比，合理检查，进一步优化医院收支结构，依靠收支结构调整增加医院结余，改变医疗收入增长方式，变外延式增长为内涵式增长；将每门诊人次费用、每住院人次费用增长管控作为控制医疗费用不合理增长的重点，在控制病人均次费用适度增长的前提下，主要依靠病人数量的增长拉动医院医疗收入合理增长，有效控制医疗费用总量增长速度，确保医院良性运行和发展。

一、成立控费领导小组，强化组织实施

为提高医院控制医疗费用不合理增长工作力度，加强医疗、药品、卫生耗材、财务管理水平，以规范医院管理流程为目的，应成立院长任组长，以医院财务部门牵头的，由医院医务、药剂、器械、绩效、纪委监察等部门组成的控制医疗费用不合理增长领导小组，具体分工负责医院控制医疗费用不合理增长的措施制定与实施工作。

二、控制医疗费用不合理增长的主要措施

（一）转变财务职能，加强预算、绩效管理、成本控制

积极转变财务职能，以会计核算为基础，预算管理为主线，收支结构优化为重点，成本控制为目的，充分发挥财务管理在控制医疗费用不合理增长的作用。

1、建立实施医院全面预算管理。实行医院全面预算管理，严格预算约束，根据医院发展总体规划和医疗费用控制目标，合理确定年度预算收支规模；按照预算管理规定，建立健全预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度，强化预算约束力；将医院各项财务收支活动纳入单位预算统一管理。

2、实现绩效管理与预算管理的有机整合。将全面预算管理与绩效管理实现有机结合，严禁将收入指标分解到各科室。结合医院战略发展目标，制定医院年度预算目标，综合考量各科室的内外发展环境，将医院年度预算主要工作量指标、病人均次费用指标、医疗收入结构指标和成本控制指标横向分解到各临床医技科室，制定各科室的年度绩效KPI指标，参考近三年各科室主要指标月份分布，纵向分解制定各科室的月份绩效KPI指标，从而将预算与绩效管理实现有机整合，加强医院预算的执行力，保证医院战略与年度预算目标的实现。

3、强化成本核算、完善医药费用管控工作。在全院范围内继续开展科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本核算工作，借助信息化技术支撑将全院科室全成本核算工作做精做细。实施成本管控工作与科室绩效的有效结合，加大对药品、耗材管控力度，将医院运营成本管理逐步纳入到科室绩效核算中。将成本核算结果与医院内部绩效考核、预算管理、奖金分配、评奖推优等工作有机结合，推动成本核算工作全员重视、全员参与。

4、提升信息化应用水平。加强信息技术手段的运用，提高医院财务预算、成本核算、绩效管理、费用审核、临床路径、病案、药品、耗材等方面的精细化管理水平，以信息化促进医院各项管理水平的提高。

（二）规范医务人员诊疗行为

1、积极推行临床路径。不断完善健全医院临床路径管理组织与质量控制体系，将临床路径质量监控纳入医疗质量常态监管的考核标准之中，把临床路径指标完成率列为医院与各科室签订的《医疗质量与安全目标责任书》中的一项重要指标，与科室绩效管理挂钩，确保临床路径工作的正常实施。通过电子病历模块的应用，大力推行临床路径管理模块的使用。逐步加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种，积极推进规范化诊疗工作。

2、加强药品使用管理与监察。加强药物治疗的管理与监督，全方位实施药学技术服务，提高临床合理用药水平。按照医院医疗质量管理的总体要求，将临床药学工作融入到整体医疗质量管理体系之中，积极开展药品不良反应监测上报工作；认真做好药品使用动态监测工作；制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核体系；严格执行国家基本药物、常用药物制度，定期对全体医务人员进行国家基本药物制度相关知识进行培训。同时充分利用多种形式对基本药物制度进行大力宣传，宣传实施基本药物制度的意义。同时强化监督管理，建立考核评估机制，对未按照规定使用基本药物的科室与医师，参照医院不合理用药的规定进行处理。通过以上措施，认真贯彻落实好国家基本药物制度，切实降低患者的医药费用。。

3、强化药品购销领域的监督检查。严格落实“九不准”。推进合理用药，规范药品购销。严格执行药品网上集中招标采购制度，加强合理用药监管；规范药品供应商行为，要求药品供应商履行廉政承诺，在医药购销活动中遵守医院药品购进程序，规范经营行为。

4、加强耗材使用管理相关措施。调整并完善医院医学装备委员会人员及相关规定，定期或不定期召开会议，借鉴循证医学理念，控制卫生耗材的准入；完善医院HIS二级库管理，借助信息化手段对医院各科室卫生耗材使用情况建立监控手段，规范卫生耗材使用，避免“跑冒滴漏”；实行“阳光采购”，利用信息化手段做到计划采购，减少库存，严格控制耗材成本。制定各临床医技科室耗占比指标，用绩效考核的手段来控制科室卫生耗材支出。

5、合理检查相关措施。在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率。

（三）建立符合医改要求的医院绩效薪酬制度

实施全员绩效管理，将绩效管理理念渗透到全院每个核算单元、每个工作岗位。引入RBRVS绩效管理理念，以最小核算单元的工作行为、工作量为切入点，分块进行医护技绩效核算。根据医疗、护理、医技各自行为的风险程度、难易系数、工作量多少赋予不同点值提取作为绩效核算方式，科室耗材、药品收入不在核算范围内，作为科室管理的直接可控成本中最主要的人事成本、耗材成本、药品成本以成本管控方式与科室绩效直接挂钩，完全突显医务人员开展高风险、难操作、新技术新项目的价值体现，倡导临床科室降低科室直接成本，引导医务人员积极开展科室技术含量高、难度系数大的新技术、新项目，完全摒弃以科室收支结余核算的绩效核算模式。将科室直接可控成本以不同的方式与绩效挂钩，耗材、药品管控、结余直接与科室绩效挂钩，均次住院费用、均次门诊费用纳入绩效考核体系中，以KPI关键指标考核方式与绩效挂钩。通过绩效管理引导医院医务人员在技术创新、为病人提供优质服务上开展工作，进一步提升在全员范围内做好成本管控工作，切切实实减轻病人就医难、看病贵的问题，提高医院运营效率。

（四）严格控制医院规模

严格控制医院大型医用设备配置，严格实施甲类和乙类大型医用设备配置规划，严控医院超常装备，坚持资源共享和阶梯配置，合理配置适宜设备，逐步提高国产医用设备配置水平。严格控制医院建设标准，严禁豪华装修。

（五）积极探索优化医院补偿机制

随着公立医院改革的逐步推进，破除以药补医机制，取消药品加成，使公立医院的补偿机制由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道，由此减少的药品加成收入通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入以及医院加强核算，降低成本来补偿。按照新医保政策，医保支付方式逐渐由按项目付费向按病种、按人头、总额付费方式转变。医保基金有限性的特点决定着医保部门对医院管控越来越严，医保部门拖欠、扣款成为常态，医院现金流压力巨大，对医院补偿机制影响重大。

1、优化收支结构，降低医院运营成本。按照总量合理控制、结构持续调整的办法，不断优化医院医疗收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，降低医院运营成本，为劳务类收入增长提供收费空间，努力通过医院自身经营补偿药品加成收入。通过实施二级库管理加强药品等库存物资管理，降低库存资金占用，加快存货周转，提高资金使用效率。将卫生材料费、维修维护类支出作为成本控制的重点。

2、加强开展新技术新项目的支持力度。迎合医改对医院补偿机制变革的要求，增加绩效方案对危重病人、大手术病人的政策倾斜指标，强化对医疗技术价值的经济支持力度，逐步提高劳务类收入占医疗收入比例，增加医院结余，增强医院自我补偿能力。

3、积极参与医疗服务价格形成机制。在目前医疗服务价格以政府定价为主导的机制下，积极参与谈判定价，自主定价价格形成机制。对于个性化需求高、市场竞争充分和非基本医疗项目，实施自主定价。

4、积极争取政府投入。依据医改政策，政府要切实落实对公立医疗机构各项投入政策。在医院基本建设、重点专业建设及大型设备购置方面积极争取财政资金支持。

5、积极应对医保支付方式的变化。适应医保付费方式向按病种、按人头及总额付费方式的转变，在科室全成本核算的基础上广泛开展项目成本、病种成本、诊次成本，床日成本核算，为医疗价格制定提供参考数据，满足医保支付方式不断变化的需求。

（六）构建分级诊疗体系

积极探索与周边基层医疗卫生机构建立医疗合作关系，有计划的邀请上级医院技术骨干对医院临床医师进行短期技术培训或疑难病症会诊，促进双方技术交流与业务沟通。做好基层医生的业务培训工作，通过培训切实提高他们的业务知识与专业技能，提高常见病、多发病的诊断和治疗能力，实现上下联动；通过制定详细的双向转诊管制度与流程，规范双向转诊管理；支持及促进多点执业，大力支持医师多点执业，做到不束缚、不约束，充分调动医师的积极性。

（七）实施全民健康促进和健康管理，不断深入推进改善医疗服务行动计划

开展预约诊疗服务，执行“预约优先”的诊疗服务；不断优化诊室布局，保持医疗环境整洁，设置醒目标识，提供便民设施，营造温馨就诊环境；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道，统筹安排医师人力资源，确保门诊医疗人力资源配置的秩序性，规范院前急救与院内救治有序衔接，建立完善的急诊救治体系；注重医学人文关怀，开展义诊及志愿者服务。依托“青年文明号”、“巾帼文明岗”、“工人先锋号”等多种形式的活动，各岗位医务人员积极开展丰富多彩的温馨服务、亲情服务，给就诊的病人提供一个舒适、温馨的就诊环境。

三、建立医疗费用控制考核问责机制

为加大各项控费措施落实力度，精准施策，务求实效，确保完成控费目标任务，切实降低各项医疗费用，建立控费考核问责机制，院长应为医院控费工作的第一责任人，各临床科室主任为本科室医疗费用控制责任人。将控费工作纳入医院绩效考核，主要控费指标作为科室绩效考核KPI指标，直接与科室绩效工资挂钩，提高考核力度，对未按照目标完成费用控制要求的追究其相应的管理责任。将对各科室医疗费用增长情况、主要控费指标每月进行排序，在院周会公示排序结果，加强信息沟通与监督。

遵循PDCA管理理念，在总结本年度全院及各科室控费工作的基础上，依据医院发展战略下年度预算及管理重点，制定医院及各科室控制医疗费用不合理增长具体控制措施，开启新年度控制医院医疗费用不合理增长的工作起点，从而形成医院控费工作的长效机制。

［1］黄冠，龚丽洁，于润吉．控制公立医院医疗费用不合理增长是医改的重要任务．中国卫生经济．2016（7） 64-65

［2］蒋军军．医院如何控制医疗费用增长．现代医药卫生．2012（02）313-314

Study on the Control of Unreasonable Growth of Medical Expenses under the Background of New Medical Reform

WANG Yong-chen,LI Wen
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

Controlling the unreasonable growth of medical expenses is an important goal and task of deepening the medical reform.It is the ultimate goal of the new medical reform to provide safe,effective,convenient and inexpensive medical services for the people.Through the implementation of comprehensive measures such as total amount control,structural adjustment, standardized medical treatment,reformed medicine and graded diagnosis and treatment,in addition to effective measures to control the unreasonable growth of medical expenses,which are the keys to achieve the goal of medical reform.

MedicalExpenditure,PerformanceManagement,CostControl,CompensationMechanism,Classificationand Treatment

F234

A

王永成，男，山东济南人，山东省济南市第三人民医院高级会计师，研究方向：医院经济运行管理；山东济南，250132李文，男，山东济南人，山东省济南市第三人民医院会计师，研究方向：医院财务管理、医院成本管理