垂体后叶素联合宫腔水囊在近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血时应用

张艳萍，杨长玲，张双双(山东省淄博市妇幼保健院产科，山东 淄博 255029)

垂体后叶素联合宫腔水囊在近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血时应用

张艳萍，杨长玲，张双双
(山东省淄博市妇幼保健院产科，山东 淄博 255029)

目的 评价垂体后叶素联合宫腔水囊填塞在剖宫产术中近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血时的止血效果。方法 选择剖宫产术中近子宫内口处难治性出血经常规处理不能止血的18例患者，应用胎盘剥离面多点注射垂体后叶素联合填塞宫腔水囊。结果 18例患者均成功止血，无子宫切除，无孕妇死亡。结论 垂体后叶素联合宫腔水囊填塞是控制近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血的有效方法，值得临床推广。

垂体后叶素；宫腔水囊填塞；近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血；剖宫产术

近些年来，胎盘源性难治性产后出血发生率明显升高，究其原因是：超高剖宫产率、多次人工流产及辅助生殖后的多胎妊娠等因素，造成了胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入等产后出血高危因素的增加。当前置的胎盘剥离后，粘连或植入的胎盘剥离面出血、渗血，特别是在子宫下段近子宫内口处，暴露及缝扎都极为困难，费时、费力、出血多，采用常规止血方法难以及时止血。山东省淄博市妇幼保健院近期采用垂体后叶素多点注射胎盘剥离面加宫腔水囊填塞压迫治疗剖宫产术中此种情况下的产后出血，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东省淄博市妇幼保健院2014年1月～2015年5月期间确诊为子宫内口处胎盘源性难治性产后出血患者18例。年龄23～41岁，平均(28.10土6.56)岁，孕次1～8，平均(5.2±2.62)次，孕周33～38+6，平均(35.6±2.78)周。中央性前置胎盘7例，部分性前置胎盘3例，边缘性前置胎盘2例；凶险性前置胎盘6例。

1.2 方法 （1）常规操作：胎头娩出同时静滴缩宫素20 U，娩出新生儿后，迅速将子宫提出至腹腔外，宫体注射缩宫素20 U，钝性分离、下推膀胱，于子宫下段近内口处以止血带环绕并扎紧（位置尽量靠近宫颈）。卡前列素氨丁三醇注射液250μg子宫下段多点肌注，剥离、取出胎盘。（2）垂体后叶素使用：将垂体后叶素6～12 U用生理盐水10～20 mL稀释，然后在胎盘剥离面多点注射，特别在渗血部位。止血带每隔10～15 min松解1次，子宫体部收缩良好，子宫下段胎盘剥离面渗血明显处，Ⅰ号可吸收线8字或U形缝扎止血，子宫下段渗血减少。（3）宫腔水囊放置：选择的患者子宫下段近子宫内口处渗血，暴露及缝扎都困难。我们将球囊注水100 mL自宫腔放置，卵圆钳将注水端伸出至到宫颈外口处，有台下助手将注水端牵出阴道外，并将球囊下拉使其尽量贴牢子宫下段和宫颈内口，Ⅰ号可吸收线全层间断缝合子宫肌层，逐渐注水至400～500 mL，期间观察子宫下段无明显出血，缝合子宫。术后注意监护，若有阴道流血多、宫底升高、血压降低等情况时，及时行B超检查了解宫腔球囊位置及积血情况。术后24～36 h取出球囊，取出前要肛塞米索前列醇片0.6 mg并静滴缩宫素20 u，且备好血。第1次先缓慢放水100 mL，2～4 h后再次缓慢放净球囊内液体，取出球囊。放水观察期间如有再次出血多者，可重新注水至血止。

1.3 出血量计算方法 采用容积法+称重法。容积法：术中负压吸引瓶中收集的血液量；称重法：纱布使用前后的重量差+台上积血垫使用前后的重量差。

2 结果

2.1 止血效果 18例患者中，5例出血量≤2 000 mL，9例出血达2 000～3 000 mL，4例出血达3 000～5 000 mL，并有2例并发了DIC。15例有胎盘粘连，3例胎盘部分植入，其中有1例植入宫颈管。17例24 h后球囊顺利取出。1例24 h后首次放水100 mL时出现阴道流血，复注水后观察24 h无异常，前两次间隔4 h放水50 mL，无出血，缓慢放净球囊内液体，取出球囊，此球囊放置共60 h，孕妇为凶险性前置胎盘，术中已证实为有胎盘附着宫颈管内。无1例感染或晚期产后出血发生；1例因术后3 h宫缩时下腹部疼痛难以忍受，在放出球囊内水约50 mL后球囊自行脱出，随之阴道流血约200 mL，遂行二次放置球囊，阴道后穹隆处填塞纱布压迫防止球囊脱出，加强宫缩后无异常阴道流血。无子宫切除，无孕妇死亡。

2.2 预后 术后常规使用广谱抗生素3～5 d，均无切口感染、盆腔感染或晚期产后出血发生。

3 讨论

3.1 子宫下段胎盘源性难治性产后出血 难治性产后出血是指产后发生的严重的甚至致命的出血，保守措施不能有效止血且出血量达2 000 mL以上，必须采用外科手术治疗才能控制的出血[1-2]。难治性产后出血现在常用的保守性手术方法有：宫腔填塞纱条或球囊、各种子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞等。在短时间内止血效果不显著者，需尽快采取切除子宫[3]，重者会危及生命。所谓胎盘源性难治性产后出血是指胎盘前置、粘连或植入等时所导致的难治性产后出血[4]。因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩性差，当子宫下段的胎盘剥离后，子宫下段不能短时间有效收缩，就会出现胎盘剥离面的血窦不能快速有效闭合。当再伴有胎盘粘连或植入时就会因大量的滋养细胞侵润子宫肌层螺旋小动脉而引起更多、更汹涌的出血[5]。子宫下段胎盘源性难治性产后出血在剖宫产术中的处理有：有节律按摩子宫、使用有效宫缩剂促进子宫下段及时收缩、两侧子宫动脉缝扎、下段出血创面局部缝合止血和宫腔纱条/球囊填塞压迫等。当胎盘附着达至宫颈内口处，甚至宫颈管时，这种胎盘源性产后出血处理更为棘手，暴露及缝扎都十分困难，势必导致费时、出血多，子宫切口迟迟不能关闭，致使发生严重的产后出血，最终导致切除子宫。近年来，运用盆腔动脉栓塞介入治疗出血量较大、病情较重的难治性产后出血成功率高，但是不适合基层医院或妇幼专科医院。

3.2 垂体后叶素加宫腔水囊填塞 垂体后叶素主要成分为缩宫素及血管加压素，能增强子宫的节律性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而止血；使血管快速痉挛，注射部位附近的血流减少、血液凝固，特别是胎盘剥离面出血，可达到生物结扎的效果。脑垂体后叶素对子宫颈有强烈的兴奋作用，对于产后宫颈收缩差者效果较好。胎盘剥离面多点注射垂体后叶素后，细小血管的出血得到止血，大的出血点得到暴露，利于清晰、准确缝扎，有效地控制了出血。曾有报导，在凝血功能障碍的急性子宫出血危及生命时子宫内膜去除术后的患者，成功应用气囊膨胀填塞止血。宫腔水囊填塞原理是利用球囊内压力超过子宫血管压力，使得接近球囊的子宫血管闭锁，达到压迫止血的作用；水囊具有可塑性，可改变其形状贴紧子宫内腔结构，充分填塞宫腔达到完全压迫胎盘剥离面的目的；水囊有良好的弹性，不会影响子宫的正常收缩，避免了因纱布填塞过松或过紧所引致的各种并发症；水囊的注液量依子宫张力感及出血情况而定，可多可少亦可复注；注水后宫腔内升高的压力刺激子宫肌层反射性收缩[6]；取出球囊时对宫壁无摩擦、创伤，避免了抽纱条时对宫壁的二次损伤。Georgiou总结出宫腔球囊填塞(包括Foley导尿管、安全套导尿管、Bakri球囊等)治疗PPH的成功率为91.5%。宫腔填塞是治疗产后出血的有效措施，而且创伤较小[7]。虽然近年来也有些新的手术方法如低位B-Lynch缝合术治疗前置胎盘剖宫产术中的难治性性产后出血，但新的手术操作技术要求较高(术中要把膀胱充分分离下推，缝合时需要娴熟的盆腔深部手术操作技巧)，而且很是费时，失去最佳时机，导致DIC。而垂体后叶素局部多点注射配合宫腔水囊填塞治疗近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血效果明显，操作简单，缩短手术时间，无1例子宫切除。

综上所述，近子宫内口处胎盘源性难治性产后出血应用垂体后叶素联合宫腔水囊填塞，具有操作简便易行、快速、缩短手术时间、止血效果良好等特点，降低了输血量和子宫切除率，是值得推广应用的好方法。

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Pituitrin joint uterine tamponade bladders application at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section

Zhang Yan-ping,Yang Chang-ling,Zhang Shuang-shuang
(Department of Obstetrics,Zibo City Maternal and Child Health Hospital,Zibo,Shandong,255029,China)

Objective Evaluation of pituitrin joint uterine tamponade bladders at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section.Methods To select near the mouth of the uterus refractory bleeding after conventional treatment of 18 patients could not stop the bleeding during cesarean section，apply placenta peeling surface multi-point injection vasopressin joint filling the uterine tamponade bladders.Results 18 patients were successfully stop bleeding,no hysterectomy,no maternal death.Conclusion Pituitrin joint uterine tamponade bladders is effective method at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section，worthy of promotion.

Pituitrin;Uterine tamponade bladders;Near the mouth of the uterus at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage;Cesarean section

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.024