无C型臂监控带锁髓内针手术治疗胫骨骨折34例

2017-04-13 21:07郭长青李志刚潘建涛河北省固安县人民医院骨科河北固安065500
当代医学 2017年10期
关键词:型臂锁钉交锁

郭长青,李志刚,潘建涛(河北省固安县人民医院骨科,河北 固安 065500)

无C型臂监控带锁髓内针手术治疗胫骨骨折34例

郭长青,李志刚,潘建涛
(河北省固安县人民医院骨科,河北 固安 065500)

目的 探讨基层医院无C型臂X线电视监控系统开展交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折的可行性。方法 回顾4年来无C型臂X线电视监控系统应用交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折34例临床资料,总结其操作方法。结果 34例手术顺利,手术时间平均70 min,术中出血平均约200 mL,全部获得随访,随访时间平均9个月(4~18个月),平均愈合时间16周(10~36周),1例经二次手术后愈合。1例向内侧成角在5~10°,1例向后侧成角在5~10°,1例锁钉断裂,2例锁钉松动,经保守治疗骨性愈合,按Joher-Wruh评分标准评定疗效,33例获得优良的结果。结论 在基层医院,没有术中影像监视等设备情况下,只要正确操作,术后及时随访,仍可开展交锁髓内针治疗胫骨干中1/3段骨折。

交锁髓内针;胫骨干中1/3段;骨折;内固定

胫腓骨是全身长管状骨中骨折发生率最高,约占全身骨折的13.7%[1],由于营养血管位于胫骨中上段,胫骨全长内侧1/3面仅位于皮下软组织覆盖,局部血运不良,故胫骨中下1/3骨折延迟或不愈合的发生率较高。采用交锁髓内针治疗胫骨骨折具有易闭合复位、保护了胫骨软组织合页、操作简单,术后能使患者早期活动和负重,相对愈合率较高等优点,应用已越来越广泛,带锁髓内针在近20年中逐渐成为治疗胫骨干中部骨折的首选治疗方法。但基层医院条件及设备落后,限制了先进的治疗方法的应用。河北省固安县人民医院2012年1月~2015年4月期间应用无C型臂监控的带锁髓内针方法手术治疗胫骨中1/3段骨折34例,疗效满意,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组34例患者中,男23例,女11例;年龄18~59岁,平均年龄(37.00±5.25岁,致伤原因:交通伤11例,砸伤8例,高处坠落伤7例,扭伤8例,均为中1/3段闭合性新鲜骨折。按Johner和Wruhs胫骨骨折分型:简单型骨折20例,蝶型骨折13例,粉碎性骨折1例。其中胫腓骨双骨折28例。腓骨上2/3骨折14例,腓骨下1/3骨折14例,胫骨多段骨折1例。

1.2 手术适应证及时机 所有骨折在受伤后24 h内或7~14 d接受手术。在无手术禁忌证的情况下尽早手术治疗,不能在24 h内手术的患者对骨折给予抬高患肢,跟骨骨牵引,踝关节及足趾主动屈伸活动,消肿药物等治疗,待肿胀消退,皮肤出现皱褶,如有张力性水泡,待干瘪后手术,但不易超过伤后2周。

1.3 术前准备 (1)术前拍摄患者健侧胫腓骨全长正位X线片,测量胫骨长度及髓腔直径,以便术中选择合适的主钉及锁钉;(2)备厘米刻度尺1把;(3)备国产空心交锁胫骨髓内针,型号齐全,髓内针一般选用直径8~12 mm,长度240~320 cm。

1.4 手术方法 硬膜外麻醉,取仰卧位,对于腓骨上2/3段均保守治疗;下1/3段骨折,13例做切开复位内固定术,以利用胫骨复位及骨折固定牢固。常规不使用气囊止血带,屈髋屈膝,腘窝区需放足够的衬垫子支托股骨,采用髌骨下纵切口,长6~8 cm,纵行劈开髌韧带,向两侧牵开,显露胫骨上段前缘斜面,直视下选好进针点,用髓内针作模板,于进针点顺髓内针近端角度方向打入1枚2.0 mm长克氏针,深度穿过骨皮质下8~10 cm,用8 mm空心软钻顺克氏针方向旋转至穿透骨皮质,开口成功,取出克氏针,术中注意保护膝部软组织。一名助手用肘关节套住患膝腘窝部,另一名助手一手握住前足,一手把握足跟部,沿胫骨长轴作对抗牵引,纠正重叠及成角畸形,术者两手在骨折断端通过端提、分骨挤按、摇摆等手法复位,助手持续牵引维持骨折复位后位置,自胫骨开口处向骨折近端髓腔插入8 mm髓内针,逐渐通过折端达到骨折远端,术中通过对骨折处异常活动的检查决定髓内针是否在髓腔内,肯定髓内针在髓腔内后,顺髓内针插入导针,拔出髓内针,逐步扩髓后,再次自胫骨近端顺导针用力旋转插入相应型号髓内针至骨折远端,不能使用暴力垂直击打,避免造成骨质劈裂,髓内针选择直径比髓腔扩大器小1号[2],所需交锁钉的长度要求深度达踝关节平面以上2 cm,钉尾应与胫骨骨皮质相平,拔出导针,通过测量及手感触摸骨性标志判断肢体长度及是否存在旋转,判断骨折复位达到要求标准是内外翻<5°,前后成角<10°,短缩1 cm以下,不能存在分离[3],用髂前上棘与足的Ⅰ、Ⅱ趾间连线通过髌骨的情况来检查纠正旋转畸形[4],复位成功后安装交锁钉瞄准器,先安装骨折远端锁钉,用导针在空心髓内针腔内移动的方法验证锁钉是否在锁钉孔内,若骨折断端有分离畸形,可用拔钉器轻轻回敲纠正骨折分离,最后更换近端瞄准器,锁定骨折近端。缝合切口结束手术。若不能闭合复位、分离或骨片嵌插,可补充小切口予以切开复位。

1.5 术后处理 术后常规使用抗生素3~5天预防感染,抬高患肢、消肿等治疗,不需要外固定,术后次日即可进行膝、踝关节屈伸活动,对于横断的稳定骨折患者术后1~2周可扶双拐完全负重行走;粉碎性骨折的患者术后可扶双拐部分负重行走,根据复查X线片有明确骨痂形成后方可完全负重行走,一般为6~8周。术后1~1.5年,骨折坚强愈合后拔除所有内固定[4]。

1.6 观察指标与疗效评价标准 骨折临床愈合标准依据X线结果,定义为在正侧位片中的4个皮质中至少有3个皮质可见连续性骨[5];患肢按胫骨骨折Joher-Wruh评分标准评定疗效[6]。

2 结果

2.1 随访情况 随访时间4~18个月,平均9个月,每月复查拍片1次,并指导功能锻炼。术后10周32例患者出现少量骨痂,5例无明显骨痂。术后14周30例患者局部无压痛、纵向叩击痛及反常活动,下肢不扶拐连续步行3 min,并不少于30步,基本达到骨折临床愈合。

2.2 临床疗效 36例胫骨1/3中骨折全部获得骨性愈合,平均愈合时间16周(10~36周)。1例骨不愈合,为多段胫骨骨折合并腓骨上2/3骨折,术后20周时胫骨骨折端无明显骨痂生成,腓骨2/3骨折处骨折线消失,畸形愈合。于术后22周行胫骨骨折不愈合切开取髂骨植骨术,切除骨折端瘢痕组织后,术中查胫骨固定不稳定,于胫骨前外侧给予3.5 mm有限接触加压接骨板固定同时取髂骨植骨。植骨手术后4个月完全骨性愈合。本组1例向内成角5>10°,1例向后侧成角5>10°,余32例在正侧位X片测量成角均<5°。1例锁钉断裂,2例锁钉松动,经保守治疗骨性愈合,功能恢复好。术后踝关节活动范围与健侧比较,均在0~10°,平均5°。优21例,良12例,一般1例,差0例,优良率达97.5%。

3 讨论

3.1 胫骨全长内侧1/3面位于皮下,前内侧软组织浅表,骨性标志触摸明显等这一解剖特点,通过“手摸心会”可以了解骨折断端复位情况,为无C型臂X线电视监控系统开展交锁髓内针治疗胫骨干骨折提供了理论基础。手术时间我们主张在伤后2小时内或无明显肿胀之前,若软组织肿胀严重则影响复位。对于不能在24小时内手术的患者给予跟骨骨牵引并抬高患肢,踝关节及足趾主动屈伸活动,消肿药物等治疗,待肿胀消退,皮肤出现皱褶,如有张力性水泡,待干瘪后手术,但不易超过伤后2周。这样有利于手法复位、降低感染、骨筋膜间室综合症的发生率。

3.2 无C型臂监控的带锁髓内针手术治疗胫骨骨折只适用于中1/3段骨折的治疗。胫骨全长位于皮下,周围软组织少,滋养血管少且位于中上1/3处,所以中下1/3段骨折易造成骨折远端血运不良,出现骨折的延迟愈合或不愈合。同时,由于胫骨周围肌肉和肌腱的附着少且不平衡,易造成骨折移位,且骨折不稳定,对于有移位的胫骨骨折选择非手术治疗时,考虑到复位质量及活动范围其愈后较差,绝大多数病例中,胫骨干不稳定和有移位的骨折应行手术内固定治疗[7]。对于胫骨中1/3段骨折切开复位钢板螺钉内固定存在一些问题:钢板固定过程中需要对胫骨周围软组织及骨膜广泛剥离,破坏了骨骼的血运,影响骨折愈合,胫骨内侧位于皮下,承受肿胀的能力差,钢板占用骨筋膜腔内一定的容积,尤其在合并腓骨下1/3段骨折时,腓骨需要切开复位内固定时,容易发生皮肤的坏死、骨筋膜间室综合症等钢板带来的并发症[8]。交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有出血少软组织暴露少、创伤小,并可提供良好的稳定性,保护了骨折周围的血供,有利于损伤骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成,使骨折更易愈合[9],最小程度降低骨折端软组织及骨膜血供的再次损伤,为骨折的愈合提供了可靠的生物学基础。交锁髓内针理论上适合于胫骨结节以下至踝关节上4cm左右的所有胫骨闭合性骨折[7],随着髓内针不断改进、影像监控设备的发展以及医生手术技术经验的不断提高,带锁髓内针治疗胫骨骨折的范围逐渐扩大,可以应用于更高或低位的骨折,实践中最适合胫骨中1/3段骨折;胫骨近端与远端1/3段不稳定骨折,无论是否累及关节面,采用钢板固定都是最佳选择[7],即使可以应用髓内针,需要先进的设备、器械及丰富的经验,所以无C型臂监控的带锁髓内针手术治疗胫骨骨折只适用于中1/3段骨折的治疗。

3.3 胫骨骨折多为胫腓骨双骨折,对于腓骨治疗,学术界一致认为腓骨上2/3骨折一般没有手术治疗的必要,对于腓骨下1/3的骨折是否需要手术治疗,需要综合考虑以下几个方面因素:(1)腓骨骨折是否影响踝关节的稳定;(2)腓骨骨折周围皮肤条件能否行内固定术;(3)胫腓骨骨折固定顺序。判断腓骨骨折是否影响踝关节的稳定,需要医生判断腓骨骨折是否属于踝关节骨折,一般旋转暴力受伤,腓骨骨折常合并踝关节损伤,骨折线呈螺旋型或长斜型,再有胫骨骨折如合并有踝关节的内踝、后踝等损伤,腓骨骨折就属于踝关节骨折,那么腓骨骨折就影响踝关节稳定性;胫腓骨骨折线在同一平面,多为直接暴力所致,骨折线横断,对踝关节稳定性无影响。腓骨固定对于胫骨稳定有一定作用,带锁髓内针固定胫骨,不占用骨筋膜腔内的容积,为切开复位固定腓骨放宽了手术指证,但局部软组织条件更重要。胫骨和腓骨都需要固定时的顺序,多数医生倾向于先固定腓骨[9],便于恢复长度和力线,可以对胫骨复位提供指导[10]。作者同意这个观点。但如果腓骨骨折属于粉碎性而胫骨骨折属于简单骨折,可以先复位并固定简单的胫骨骨折,因腓骨骨折不能解剖复位,不能为胫骨复位提供恢复长度和力线的参考,可以避免因腓骨复位不佳带来胫骨复位困难。

3.4 交锁髓内针是否扩髓仍是目前临床上仍有争论。本组病例均采用了扩髓治疗,认为扩髓后可以增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度,提高骨折复位准确性及固定的力学稳定性,也避免插针困难或骨劈裂,能够选择足够粗度的髓内针来替代骨折部位的功能,扩髓的骨屑在骨折处有植骨作用,并且提高瞄准器准确度。国内也有人提出,骨髓腔扩髓后可使骨膜血流量增加,扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成,促进骨折愈合[11]。但也应注意有些作者认为理论上扩髓可使骨内膜血管的破坏,使髓腔内压力增高,扩髓产生热造成骨坏死,脂肪或骨屑造成血管栓塞等不良影响,增加骨折不愈合率及发生肺脂肪栓塞几率等可能。所以在临床上适当扩髓,减少扩髓的不良影响。

3.5 手术注意事项。术前做充分准备,髓内钉的粗细一般比最后用髓腔锉小1 mm,髓内针长度为胫骨结节至内踝尖平面的长度减2~4 cm;初次用较细髓内针通过骨折部位达骨折远端髓腔时有一定难度,手法复位后,通过对胫骨骨嵴触摸,判断骨折复位是否对齐,髓内针通过骨髓腔时有摩擦感,以此判断髓内针是否在髓腔内,估计髓内针进针长度通过骨折断端且骨折异常活动消失,表明髓内针完全进入骨折远端,对粉碎性骨折,对于在不影响肢体长度的骨块不要求完全复位。在手法复位及插钉过程当中,动作不可粗暴,插钉要旋转前进,不可锤击。远端锁定位置是否准确的判断,我们采用的是空心髓内针,在无C型臂影像监控下,远端锁钉瞄准器安装一定要精准,为了验证远端锁钉是否穿过钉孔,可用导针在髓内针空腔内上下移动,触及横行钻头是否在锁孔内,所以锁钉安装应依次由远及近。利用上述方法去验证锁定位置是否正确,省时、减少射线的照射,且准确率很高。3.6 为了保证手术顺利,术前充分的准备非常重要。首先,要在利用健侧肢体测量决定将用髓内针的长度,其次,要确定是否需要固定腓骨。对胫骨多段骨折、软组织肿胀骨性标志不明显的做有限切开复位是较好选择,避免胫骨闭合复位可能产生的畸形等,可以获得满意的治疗效果。遵循以上几点,可以使手术顺利进行,无需术中影像监视及配套的骨科手术床,还避免医务人员及患者长时间被射线照射,适宜在基层医院推广使用。

[1] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:705.

[2] 荣国威.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995:237.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2004: 1067.

[4] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004: 1142-1154.

[5] Janssen KW,Biert J,Kampen A.Treatment of distal tibial fractures:plate versus nail[J].Int Orthop, 2007,31(5):709–714.

[6] Tohnet R,Wruh O.Chassifictation of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fi xation[J].Clin Ortop,1983(178):7.

[7] 危杰,刘璠,吴新宝.骨科治疗的AO原则[M].罗从风,译.上海:上海科学技术出版社,2010:625–626.

[8] Tyllianakis M,Megas P,Giannikas D,et al.Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures[J].Orthopedics,2000,23(8):805–808.

[9] Kukkonen J,Heikkila JT,Kyyronen T.Posteriormalleolar fracture is often associated with spiral tibial diaphyseal fracture:A Retrospective study[J].J Trauma,2006,60(5):1058–1060.

[10]罗先正,邱贵兴.髓内针固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997,45:71-94.

[11]Mosheiff R,Safran O,Segal D,et al.The unreamed tibialnailinthetreatmentofdistalmetaphyseal fractures[J].Injury,1999,30:83-90.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.059

猜你喜欢
型臂锁钉交锁
Gamma钉治疗股骨转子间骨折远端是否锁钉疗效比较
C型臂X光机在骨科手术中的应用方法及效果分析
移动式C型臂故障的分析研究与探讨
对比加压交锁钉与静力交锁钉对下肢长骨骨折患者的效果
高原地区交锁髓内钉配合高压氧治疗闭合性胫骨干骨折48例
交锁髓内钉联合钢板在胫骨近端斜形骨折治疗中的应用
有限扩髓静态交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折
C型臂X线介导经皮克氏针闭合固定治疗指骨骨折15例
中医联合交锁髓内钉治疗骨伤临床疗效分析
三种锁钉方式对股骨干骨折带锁髓内钉固定的生物力学研究