浅谈PBL教学法在急诊腹痛教学中的应用

李洁 梁尧

【中图分类号】G424 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2017）10-0239-02

我国大部分医学院校均实行“先基础后临床”教育模式，学生长期接受“填鸭式”教育，缺乏主动发现、解决问题的能力和积极性，对传统的LBL（ Lecture - Based Learning） 医学教育模式具有一定依赖性。近年伴随教育体制的改革和创新，以“学生为中心、教师为主导”为核心思想的多元化理论教学理念正逐步渗透至临床教学中。PBL（problem-Based Learning） 也称作问题式学习，是指将学习者置于复杂、真实的问题情境中，以小组合作的方式共同探讨以解决问题，并提高自主学习和团体合作等能力的教学法。重点培养学生发现、解决问题及自主学习的能力。PBL最早是20世纪60年代中期由美國神经学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学提出， 80年代后PBL教学模式在北美获得了较快发展。1986年，上海第二医科大学和西安医科大学最早引进并试行。如今PBL教学在我国各医学院校开始广泛开展。

急诊医学是一门跨多个专业和学科的综合性学科，覆盖现场急救、创伤急诊和急性中毒等多种急症，具有患者发病急，变化快；疾病谱广，病情复杂等特点。既往急诊教学很多内容和内、外科的章节重复，学生普遍觉得学习单调乏味，所学无法适应现代急诊医学的实际需求。进入临床实习的学生，已在校进行了基础的各科理论学习，部分对案例为基础（Case—Based Learning，CBL）的教学模式也有一定的适应。笔者在轮转急诊的临床教学中，针对急诊科特点，进行了一些尝试。结合CBL的教学模式，联合模拟教学法，融入PBL模式的特点，对不同阶段包括研究生、本科生、专科生等的实习学生进行了多次教学，均反映所学理论与实践能更好结合，自主学习能力、解决问题能力、团队合作能力得到更好的提高。下面以急性腹痛为例作一简单介绍。

第一部分为准备阶段。教师编写病例，课前一周发给学生。我们在编写病例和设计问题时，要贴近临床，涉及发病机制、临床症状、诊断与鉴别诊断、疾病预后、治疗进展等等各方面。提供的病例不能过于典型，完全根据教科书内容编写的典型病例易产生没有争议的讨论局面，不利于问题的引申学习。而过于复杂，学生学习过程中会望而生畏，容易停滞不前，达不到学习目的。我们选择了一主诉为突发腹痛3小时，既往有胆囊结石、慢性胃炎病史，最终诊断考虑急性胰腺炎的病例。讨论目的在于帮助学生掌握急诊以突发腹痛为主诉就诊病人的正确处理思路。我们预先提出了例如：人体有什么系统的疾病可出现急性腹痛的临床症状？消化系统有什么疾病可出现急性腹痛的表现？急性胰腺炎的诊断依据有哪些？治疗有哪些方法？ 最新的指南有哪些？ 等一系列的问题。指导学生查阅相关资料，包括教科书、各类参考书和文献，鼓励学生在查阅资料过程中继续提出相关问题并解答记录，或者制作PPT，预备在课堂讨论上汇报。

第二部分为情境模拟及病例讨论阶段。学生每组6-8人为宜。选择配合的腹痛留观患者，学生采集病史并进行体格检查，上述过程限定时间为10-15分钟。初步的病史收集和体格检查结束后，进行第一次汇报讨论。（此处选用真实患者进行病史收集和体格检查能更好地模拟急诊实战，而讨论是根据之前编写的腹痛病例内容进行）。讨论的内容包括目前需要给予的辅助检查（包括抽血及心电图、影像学等）、需要的紧急处理、目前诊断考虑的大致范围等。此处讨论可选1名学生代表汇报。第二次讨论再选另一名学生汇报所实习的病例发病机制、诊断依据及鉴别、进一步的治疗计划、最新的研究进展等。每次汇报后同组的其他成员可予以补充，或者提出不同意见并进行相互讨论。讨论围绕预先提出的问题进行，学生也可进一步提出疑问进行讨论。整个讨论过程时间为20-25分钟。讨论过程中教师对时间尽量严格控制以体现急诊特色。以引导为主，保证学生作为讨论的主体，当学生讨论偏离主题时方可打断，允许讨论过程中出现处理措施错误或遗漏重要诊断依据等的可能。在讨论过程中，教师要注意倾听学生的发言讨论并记录，要关注帮助个别因紧张或害羞而不善言辞的学生，确保每个学生都发言。

第三部分为总结阶段。教师对讨论结果进行点评分析， 对疑难问题进行讲解、归纳总结，指出不足之处，给出最终答案， 向大家讲授此类病例急诊室处理的正确流程和思路。总结要引导学生学习急诊临床思维方法，认真领会急诊科医疗工作是“治症优先于治病”。教会学生认识临床危急值，发现病人潜在的风险。同时使学生认识到“同症异病，同病异症”，培养学生从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法。要让医学生明白，在现实环境中他们将面临更多的责任和不确定性，提高获取和甄别可靠信息的能力以及养成批判性思维的习惯就显得尤其重要。最后，还要让学生身临其境体会急诊具有急危重患者多、工作强度大、诊断不易明确的特点，具有较高医疗风险，易发生医疗纠纷，要注重对学生进行医学人文教育，掌握良好沟通技巧的同时要增强自我保护意识。整个总结阶段过程约需30分钟。

总而言之，PBL 的原则比方法本身更重要。PBL 教学的原则就是坚持主动的、合作的、情境的、引导的学习方式。在临床教学中要不断加强PBL教学的研究，根据学生及学科的特点进行具体实施细节的调整，以达到最佳的教学效果，逐步建立科学的评估体系并探索出具有特色的医学教学模式。

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