关节镜下保留前交叉韧带残端单隧道重建对手术效果的影响

陈进，王强，董利军，杨昕，贺华正，张银昌

（皖南医学院弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241001）

关节镜下保留前交叉韧带残端单隧道重建对手术效果的影响

陈进，王强*，董利军，杨昕，贺华正，张银昌

（皖南医学院弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241001）

目的：观察关节镜下保留前交叉韧带残端单隧道重建前交叉韧带的手术效果。方法：选取2014年1月至2015年3月我科行单隧道前交叉韧带重建术的24例患者，术中随机选择是否保留残端将其分为残端保留组和残端切除组，各12例。观察记录2组患者术后膝关节的Lysholm评分、IKDC评分。结果：残端保留组患者术后3、6个月Lysholm评分分别为（75.08±0.79）分和（84.67±1.16）分，IKDC评分分别为（77.33±1.37）分和（85.17±1.12）分；残端切除组患者术后3、6个月Lysholm评分分别为（71.42±1.44）分和（78.25±2.09）分，IKDC评分分别为（71.08±0.79）分和（79.25±2.09）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。残端保留组患者术后9、12个月Lysholm评分分别为（86.75±1.22）分和（90.17±1.03）分，IKDC评分分别为（86.75±0.97）分和（89.67±1.37）分；残端切除组Lysholm评分分别为（85.92±1.16）分和（89.33± 1.07）分，IKDC评分分别为（85.92±1.08）分和（88.50±1.24）分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：保留前交叉韧带残端单隧道重建术能有利于更早地恢复膝关节功能。

关节镜；韧带重建；保留残端

近年来，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的损伤呈上升趋势，关节镜下ACL重建已经成为当前最佳及有效的治疗方案［1］。然而，关节镜下单隧道ACL重建术中ACL残端保留或切除，是当前临床上常用及成熟的两种手术方法，但其临床疗效仍有争议［2-3］。ACL重建术中韧带残端的作用受到越来越多的学者关注［4］，有些研究表明保留残端效果优于清除残端，而有些研究的结果则为二者效果没有明显差异。本研究对收治的24例患者行关节镜下单隧道重建术，观察保留ACL残端对手术预后疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2015年3月收治的24例单侧膝关节ACL损伤患者为研究对象，病例均在关节镜直视下确诊，将患者随机分为2组，残端保留组12例，男10例，女2例，年龄19～53岁，平均（35.67±3.68）岁，其中运动伤6例，交通伤2例，重物砸伤1例，其他3例；左膝损伤7例，右膝损伤5例，从受伤到手术时间平均（4.90±1.36）个月；残端切除组12例，男9例，女3例，年龄17～57岁，平均（33.92±3.62）岁，其中运动伤6例，交通伤3例，其他3例；左膝损伤6例，右膝损伤6例，从受伤到手术时间平均（4.39±1.35）个月。排除标准：有联合后交叉韧带或侧副韧带损伤的患者，不按时随访的患者，有合并关节软骨outbridge四度损伤的患者。2组患者的年龄、性别、受伤时间、致伤原因等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查 行腰-硬联合麻醉，患者取仰卧位，麻醉生效后，给患侧大腿根部绑上气压止血带，常规手术消毒铺巾，选取标准膝关节前内侧及前外侧手术入路，行关节镜探查，确诊ACL单纯断裂。

1.2.2 自体肌腱取材 手术常规取出全长的股薄肌腱和半腱肌腱，助手将肌肉组织剥除，行两端编织缝合，然后测量直径及长度备用。

1.2.3 ACL重建 （1）保留ACL残端：自患侧膝关节前外侧切口放入膝关节镜，由前内侧切口放入ACL胫骨导向器并且保留ACL残端纤维，定好位后，钻入1枚2.0克氏针定位，空心钻沿克氏针方向钻制自制肌腱相应大小的胫骨隧道，扩隧道时应注意钻头，避免损伤ACL残端及周围组织。然后取低位前内侧切口做辅助切口，2.0克氏针定位髁间窝过顶位，约1：30方向（左膝），10：30方向（右膝），定位良好后，钻入克氏针，根据移植物相应直径选用合适钻头顺着克氏针方向钻取股骨隧道，需保留股骨外髁骨皮质，导入自制腘绳肌腱时需在关节镜下观察伸直位ACL有无撞击以及残端对自制肌腱的包裹情况，固定肌腱需在保持一定的张力下进行，自制肌腱上端用Endobutton钛板固定于股骨隧道外口骨皮质上，其下端用挤压螺钉固定于胫骨隧道。（2）切除ACL残端：使用刨刀刨尽ACL残端及周围组织，其他操作部分同保留残端组。移植物固定后行患侧膝关节稳定性实验检查，确定由阳性转为阴性，反复冲洗关节腔并尽量吸出关节腔内的碎组织，缝合切口、消毒包扎。术后所有患者均使用相同的治疗方案和膝关节功能锻炼。2组手术均由同一组医师完成，其中操作器械均相同，时间约40～60 min。

1.3 疗效观察 术后膝关节的功能评比均采用Lysholm评分［5］、IKDC评分［6］，术后3、6、9、12个月随访并分别记录2组患者的功能评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件行统计学处理分析，计量资料均采用表示，采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者随访时间均为12个月，随访过程中无脱落。残端保留组术后3个月和6个月膝关节功能评分均高于切除残端组（P＜0.05），术后9个月和12个月比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 残端保留组与切除组术后同一时期的Lysholm评分、IKDC评分比较

表1 残端保留组与切除组术后同一时期的Lysholm评分、IKDC评分比较

项目Lysholm评分t P IKDC评分时间术后3个月术后6个月术后9个月术后12个月术后3个月术后6个月术后9个月术后12个月残端保留组75.08±0.79 84.67±1.16 86.75±1.22 90.17±1.03 77.33±1.37 85.17±1.12 86.75±0.97 89.67±1.37残端切除组71.42±1.44 78.25±2.09 85.92±1.16 89.33±1.07 71.08±0.79 79.25±2.09 85.92±1.08 88.50±1.24 7.713 9.294 1.715 1.941 3.672 8.639 1.989 2.184 0.036 0.014 0.920 0.897 0.023 0.010 0.957 0.857

3 讨论

膝关节ACL损伤后早期会引起膝的肿痛、活动障碍等临床表现，后期会引起关节不稳、跑步和跳跃等运动功能减弱，使得膝关节的功能遭到严重的损害。若不积极采取治疗，关节活动时所产生的应力会损害膝关节骨、软骨、半月板等结构，进而导致膝关节过早退变，甚至骨性关节炎的发生［7］。恢复膝的稳定结构及功能需要在关节镜下行ACL重建，已经成为大家公认的事实［8］。

膝关节交叉韧带损伤时，由于ACL断端长时间在关节液中浸泡，瘢痕愈合极难形成，通常需选择手术重建ACL［9-10］。大量的环层小体，鲁菲尼小体及高尔基小体等机械感受器保留在ACL残端［11-13］，ACL残端保留的这些感受器，随时间的延长，数量会逐渐减少［14］，感知膝关节的位置觉及平衡觉是机械感受器的主要作用，由于神经反射的存在，使膝关节的稳定性得到维持［15］。有研究表明，膝关节ACL重建术后的临床疗效与这些感受器呈线性关系，也有研究表明，ACL血供主要来源是ACL下止点残端的纤维和周围滑膜组织，保留ACL残端可有效地保留ACL主要供血来源。所以，对膝关节ACL带损伤，越早重建，预后越好，并且ACL残端保留单隧道重建术，对移植肌腱的重塑及关节本体的感觉恢复有很大的帮助。

保留ACL残端可作为术中制作骨隧道可靠的定位标志，此定位方法制作的骨隧道是最直接可靠的方式，大大减少了重建后的ACL撞击和卡压的发生率。由于重建后的ACL与骨隧道之间有少许的腔隙，且移植物种类与骨隧道内的固定方式主要决定腔隙的大小，全部清除残断后，腔隙直接受到关节液的冲刷和侵袭，既可引起腔隙进一步的扩大，也容易导致重建后的ACL的松动，甚至导致韧带重建手术的失败。保留了残端，腘绳肌腱在隧道口先与残端串绕，残端包裹着腘绳肌腱，可有效阻止关节液对腘绳肌腱的直接冲刷和侵袭。

有的学者认为，除去残端可充分暴露手术视野，对手术操作者进行定位操作有帮助作用，但是保留剩余的ACL及周围组织，手术操作空间相对较小，容易遮盖术者的视野，对手术操作者的定位会产生一定的负面影响。本研究结果发现，在膝关节ACL重建术后半年两种膝关节的功能评分保留残端组明显高于ACL残端清除组，其原因，一方面是保留残端对腱骨愈合有促进作用，也大大有效地提供重建股薄肌腱和半腱肌腱的血供。另一方面可能是由于保留残端组使膝关节的本体感觉有了更好的恢复，导致患者对膝关节的自身感觉满意效果有所提高，使得患者对膝关节的康复锻炼更具有自愿性，引起早期康复效果得到显著的提高，进而使膝关节功能取得更早的恢复［16］。

综上所述，ACL重建采用保留ACL残端单隧道重建术能有利于更早地恢复膝关节功能，值得临床推广应用。

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（吴迪编辑）

Surgery Effect of Single-tunnel Reconstruction with Preserving the Stump of Anterior Cruciate Ligament under Arthroscopy

CHEN Jin，WANG Qiang*，DONG Lijun，YANG Xin，HE Huazheng，ZHANG Yinchang

（Department of Orthopaedics，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To observe the surgery effect of single-tunnel reconstruction with preserving the stump of anterior cruciate ligament（ACL）under arthroscoty.Methods:The clinical data of 24 cases of ACL rupture undergoing single-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy from Jan 2014 to Mar 2015 were analyzed.The patients were divided into preserved ligament stump group（n=12），and removed ligament stump group（n=12），according to randomly choose whether the stump of ACL being preserved.Lysholm score and IKDC score were recorded after surgery of the two groups.Results：The Lysholm score was（75.08±0.79），（84.67±1.16））and IKDC score was（77.33±1.37），（85.17±1.12）in preserved ligament stump group at 3，6 months after surgery respectively，which were higher than those in removed ligament stump group［Lysholm score（（71.42± 1.44），（78.25±2.09））and IKDC score（（71.08±0.79），（79.25±2.09）］（P＜0.05）.However，there was no difference in Lysholm score and IKDC score at 9，12 months after surgery（P＞0.05）.Conclusion：Single-tunnel reconstruction with preserving the stump ofACL can help restore knee function sooner.

arthroscopy；ligament reconstruction；preservation stump

R687.2

A

1008-2344（2017）01-0021-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.006

2016-07-15

王强（1977—），男（汉），副主任医师、副教授，研究方向：关节骨科.E-mail：13909636163@126.com