经膈肌入路脾切除治疗重症胸外伤合并脾破裂9例体会

薛如刚+刘帅+王磊+白忠义

【摘要】 目的 探讨经膈肌入路脾切除治疗重症胸外伤合并脾破裂的治疗效果。方法 对9例左胸重度损伤合并脾破裂患者的诊治情况进行回顾性分析， 总结临床经验。结果 9例患者中8例痊愈出院， 1例术后不明原因高热， 予以丙种球蛋白治疗后痊愈出院。结论 经膈肌入路脾切除治療重症胸外伤合并脾破裂简捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 临床上值得推广。

【关键词】 脾破裂； 胸外伤； 手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.028

左胸重度损伤合并脾破裂属于非常严重的合并伤， 死亡率可高达30%～35%。因此， 对于这类患者进行紧急、正确的处理， 具有重要的临床意义。本文对本院2008～2014年收治的9例左胸重度损伤合并脾破裂患者的诊治情况进行回顾性分析， 分析并总结左胸重度损伤合并脾破裂的治疗经验。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008～2014年收治的9例左胸重度损伤合并脾破裂患者， 其中男6例， 女3例；年龄38～66 岁， 平均年龄54岁。其中交通事故致伤5例， 高处坠落伤4例。9例均有左侧多发性肋骨骨折并血气胸， 同时伴有脾破裂， 其中肋骨骨折导致连枷胸4例。失血量500～2000 ml， 平均失血量 1200 ml， 术中输血400～800 ml， 平均输血量500 ml。创伤严重度评分（ISS）评分14～18分， 平均ISS评分16分。入院时失血性休克1例。

1. 2 诊断及治疗方法 入院后快速询问病史及体格检查， 紧急建立静脉通道输液、输血， 监测生命体征， 血氧饱和度等， 床旁行腹腔穿刺术和（或）胸腔闭式引流术， 争取时间行B超、X线或CT等辅助检查， 均行急诊手术探查。

1. 3 手术方法 采用静吸复合全身麻醉， 双腔气管插管。胸部取左侧第7肋间后外侧切口进探查， 行肺修补术或楔形切除术， 常规探查心包、肋间血管有无出血， 防止漏诊。打开膈肌， 沿肝脾间做一弧形切口， 进腹探查。动脉夹暂时阻断脾脏血流后探查腹腔空腔脏器、肝脏及其他脏器， 然后依照脾脏的损伤情况行脾切除术或修补术。脾窝置引流管1根引出腹壁外， 关闭膈肌， 根据术前CT三维重建结果结合术中探查明确骨折根数、骨折断端部位、移位情况， 于胸壁肌肉下间隙游离， 显露需固定肋骨断端， 给予解剖复位， 根据肋骨大小选择相应型号的纯钛爪型肋骨接骨板， 环抱骨折端， 完成骨折固定。肋骨后支骨折可不予固定， 经第 8 肋间行胸腔闭式引流术。常规逐层关闭切口。

2 结果

本组9 例患者中8例恢复顺利， 痊愈出院， 1例术后出现不明原因高热， 予以丙种球蛋白治疗后好转， 延期出院。

3 讨论

3. 1 目前对于胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌损伤称为合并伤。但国内学者认为[1]无论是开放性或闭合性胸外伤， 膈肌是否穿破， 只要同时伤及腹部脏器应统称为胸腹联合伤。

3. 2 严重胸外伤的诊断依据 AIS-ISS评分≥16分为重症患者， 或根据以下情况之一做出诊断：①多根肋骨骨折导致连枷胸；②严重肺挫伤；③中等量以上血气胸；④气管、支气管断裂；⑤心脏大血管伤 [2]。

3. 3 脾破裂多并发于严重联合外伤， 其发病率在开放性损伤中约为6% ， 闭合性损伤时约为25%[3]。脾损伤的情况：采用我国脾外伤分级标准 [4]：Ⅰ级脾损伤：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 脾裂伤长度≤5.0 cm， 同时深度≤1.0 cm；Ⅱ级脾损伤：脾破裂伤总长度>5.0 cm， 且深度>1.0 cm， 但未累及脾门， 或者脾段受损；Ⅲ级脾损伤：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断或脾叶血管受损；Ⅳ级脾损伤：脾脏广泛破裂， 或脾蒂、脾动静脉主干受损。

3. 4 对于胸腹联合伤， 通过X线、B超、CT检查结合诊断性胸穿及腹穿， 诊断并不困难， 但是快速、准确明确诊断是关键。胸部CT 能更加准确的发现肋骨骨折的数量、部位以及胸内脏器损伤， 降低患者死亡率。同时也可以发现肺挫裂伤和纵隔损伤， 心包积液以及肝、 脾、 双肾有无伴随伤[5]。腹部CT 不仅对腹腔脏器分辨率高， 对脾脏损伤诊断准确率高达95%， 可确定脾脏损伤部位和范围， 并可判断是否需要手术治疗， 为选择手术方式提供帮助[6]。对于严重多发伤患者， 有学者建议常规行颅脑、胸部、腹部等重要部位的检查， 单一检查体位就可完成多部位、多系统检查， 才能从根本上降低延迟和漏诊的风险[7]。

3. 5 对于重度胸外伤合并脾破裂患者， 手术指征应适当放宽。对于手术时机的选择， 部分学者认为越早越好， 最好在伤后 48 h内， 否则会因为胸壁肌肉水肿及瘢痕的形成而增加手术难度， 增加发生并发症的风险[8]。有学者统计， 脾切除术后严重感染的发生率并不高， 在儿童为0.6%， 成人约0.3%[9]。本组9例脾切除患者， 无爆发感染发生， 仅1例术后出现不明原因发热， 给予丙种球蛋白治疗后好转， 考虑与脾切除术后热有关。因此临床上对于， 严重胸外伤合并脾破裂应积极手术治疗， 而对脾破裂的治疗， 脾切除是首选， 并应该遵循省时、简单、止血可靠等为原则， 为综合抢救治疗赢得宝贵时间， 不要因观察或保脾而延误时机。本组9例患者均采取脾切除治疗。保脾治疗应慎重选择， 脾修补仅适用于Ⅰ级伤， 脾包膜小面积撕裂的患者。

3. 6 对于重度左胸外伤合并脾破裂患者， 如采用先开胸治疗胸外伤后再常规开腹探查， 则需翻身， 重新消毒， 而采用先腹直肌切口或肋缘下切口处理探查腹腔， 处理脾破裂， 则需再次开胸或切口向胸部延长来处理胸部损伤， 这既增加患者的创伤， 又延长手术时间， 增加患者出血量， 同时加重对腹腔的干扰， 增加术后腹腔粘连的程度及范围。同时因胸部及腹部均有切口， 术后疼痛重， 影响患者呼吸及咳嗽， 不利于患者排痰及早期恢复， 增加肺部感染发生率[10-12]。而采用经胸部探查治疗胸外伤后由膈肌入路手术探查腹腔， 治疗脾破裂， 兼顾胸部和腹部情况， 手术野宽敞， 脾脏直接暴露在术野， 直视状态下手术， 处理脾蒂可靠， 且非常迅速、安全、简捷， 出血少， 缩短了手术时间， 对于脾周脏器的损伤也容易处理。对腹腔干扰小， 术后腹腔粘连轻， 减少粘连性肠梗阻的发生， 也减少粘连相关腹痛的发生[13-15]。

综上所述， 经膈肌入路脾切除治疗重症胸外伤合并脾破裂简捷、有效， 并能迅速控制大出血挽救患者生命， 临床上值得推广。

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[收稿日期：2017-03-02]